动脉硬化闭塞症糖尿病足病
闭塞性动脉硬化多见于45岁以上人群，更多在50～70岁之间，男性多于女性，女性仅占8%～10%。根据相关文献统计，患者中约35%伴有高血压，20%伴有糖尿病，糖尿病患者发生本病者比无糖尿病患者高11倍，且发病年龄更早，更易影响较小口径和较远侧部位的动脉。而肥胖，吸烟也是该疾病的重要诱因。而因大血管病变如下肢动脉硬化闭塞症导致的干性坏疽又是糖尿病足截肢的主要原因。所以把动脉硬化和糖尿足病归为一节。
闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多，如脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因，所以大多发生于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。
患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。骨骼肌耐受缺氧的能力很强，所以四肢血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。
临床症状
闭塞性动脉硬化的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性阳萎表现；症状发生在小腿，则可能为股动脉或腘动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有低达踝部的动脉闭塞。下肢动脉硬化也可表现下肢间歇性跛行。由于“脑盗血综合征”可出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失，甚至昏厥。随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。
诊断依据
1患肢抬高及下垂试验：在暖室中，把肢体抬高到水平位以上1～2分钟，以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不足时，则足底呈苍白；如果运动后转为苍白，说明病变不太严重。然后令患肢下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间20秒，发红时间10秒。一般认为肢体发红时间在15秒内不恢复为中度缺血，30秒内不恢复为明显缺血，60秒内不恢复者为重度缺血。
2毛细血管充盈时间：正常时压迫甲床或趾跖侧（指掌侧）软组织后颜色立即恢复，如果颜色恢复2秒应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。
3超声血管检查：①测压法：患肢踝/肱指数1，0.4提示患肢有明显缺血。如患肢症状典型，而足部血压接近臂部血压，则应在患肢运动后再测血压。正常人运动后约30秒内血压可略降低，随后上升至比运动前略高。但有动脉阻塞或狭窄者，患肢运动后血压降低，5分钟后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩压在60mmHg以下，提示该肢体有明显缺血；如果为30mmHg以下，则为严重缺血，患肢将很快出现静息痛及肢端缺血性溃疡或坏疽。②彩色超声多普勒检查：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变状况。
4患肢平片检查：可发现动脉处有不规则的钙化斑，该处常提示为闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化，或动脉边缘呈齿状钙化影，则提示为动脉中层钙化。踝部或足部摄片可能显示有骨质稀疏。对有溃疡或坏疽者可以确定有无骨萎缩、骨髓炎或关节破坏。
5动脉造影：可了解患肢动脉的阻塞部位、范围和程度，以及侧支循环建立的情况。
6CTA：对外周大血管的重建可以清晰的显示血管通畅程度，狭窄的部位，狭窄的范围等。
治疗
1.1一般治疗：限制体力活动，卧床休息时应保持患肢低于水平面20～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受热；戒烟（吸烟可导致血管痉挛）；应做有规律的运动：患者应在指导下行走，走到引起跛行痛的距离，然而停止行走并休息到症状缓解。然后，重新行走，运动时间约为20～30分钟。通过锻炼可增加侧支循环，并使肌肉群功能增强；治疗高脂血症，控制糖尿病；保持患肢皮肤清洁、干燥和柔软，并防止其受冻和外伤；如患肢有感染或外伤应迅速处理。因肢体缺血，组织修复能力差，所以一旦发生感染很难控制，即我们日常中所提及“糖尿病不爱封口”现象的道理，可以在下列药物保守治疗改善局部血供前提下局部清创，更换敷料，外敷中药（如炎敌油）等治疗。必要时可采用VAC疗法（我把它叫做负压封闭疗法）等。
1.2血管扩张药：此类药物对本病是否有效尚有争论。可以扩张病变阶段血管来维持血供，但在某种情况下，由于降低了动脉压和减少了侧支血流或使血流转向病变近侧的健康区域，而使远侧患肢部的灌注压降低，以致加重缺血性损害。
1.3抗血小板聚集药。
1.4抗凝治疗：一般用于手术或介入后，通常用华法林治疗。
1.5血浆交换疗法。
1.6手术治疗：鉴于病变具节段性，且多发于大、中型动脉，故约80%患者可做手术治疗。手术适用于伴有严重静息痛、症状呈进行性加剧，有产生溃疡或坏疽可能者。腰交感神经节切除术可作为一种辅助性手术治疗方法，以增加患肢皮肤血流，促进皮肤溃疡愈合。大多数采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术，或做动脉内膜剥脱术以疏通流向患肢的动脉血流。
1.7介入治疗：近年来逐渐兴起，主要适用于狭窄段相对较短者。经皮球囊扩张血管支架置入术。介入治疗方法简便、病残率低、价廉、成功率高、可反复使用。被扩张的血管有良好的远期通畅率，但由于血栓形成、内膜和中层增生所致者1年内再狭窄率仍高达20%～30%。
1.8天然水蛭素治疗
预防
主要在于避免应用收缩血管的药物，患肢应防止受冷，但不要热敷，烫足或晒太阳；不要两腿交叉而坐，保持患肢皮肤清洁和干燥；及时剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮肤；不要穿太紧的鞋、袜，更不能赤脚走路；每周自我检查患足有无皲裂和伤口等，并及时局部用药治疗。
附：闭塞性动脉硬化饮食：
1低脂饮食少食动物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人每天摄入脂肪所产生的热能，应占全天总热能来源的20-25%，每人每天食油量只要达到25克即可满足人体需求。少吃蛋黄及肝、肾等动物内脏。
2低糖饮食少吃精制糖、含糖甜食和饮料。糖可在人体内转化成脂肪积蓄，既能增加体重，又会增加血糖、血脂及血液粘滞度，对动脉硬化的恢复极为不利。
3低盐饮食动脉硬化病人通常合并高血压，正常的成年人每人每天食盐总量最好在6克左右;动脉硬化和高血压患者应更低些。为避免盐放少了而影响食欲，可在炒菜时加一些食醋、番茄酱或芝麻酱。食醋除可以调味外，还能促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补钙，钙离子能增加血管内皮的致密性，对防止脑出血有一定好处。
4控制热量摄入的热量必须与消耗的热量相平衡，最好把这种平衡保持在标准体重范围内。若超重或肥胖，不但要“管住嘴”，而且还要加强体育活动，增加能量消耗。
5饮食应避免膏粱厚味。主食应粗细搭配，忌烟酒、浓茶及咖啡。肥胖者应配合减肥治疗，要适当进行运动锻炼，以利于机体的气血运行，如气功、太极拳、健身操等活动。平时应注意保暖，尤其要特别小心避免肢体外伤感染，否则小小的外伤会造成肢体坏疽。
学生时代科主任说过一段话，印象深刻，叫做“管住你的嘴，迈开你的腿，适当吃点药，保证多喝水。”很有道理，把它用小字写在最后，不是它不重要，而是希望认真的有缘人可以看到，最后祝各位身体健康，阖家幸福。感谢护士长提供作案用笔记本。
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