微课堂急性主动脉夹层的鉴别诊断
通过上次课程，我们已经对主动脉夹层的影像诊断有了清晰的认识。然而，急性主动脉夹层（AD）可累及多个分支血管，从冠状动脉，到头臂动脉、腹腔、内脏动脉，再到下腔动脉。在实际临床诊断中，极易误诊，需要与多种疾病相鉴别。
本讲，黄连军教授为您概述AD与5种疾病的鉴别诊断。内容简明扼要，如何避免“盲区”、“误区”，一“课”了然。
一、急性心肌梗死15%AD患者伴有ST段改变，5%出现类似心梗的心电图改变，需与急性心肌梗死（AMI）相鉴别。当AD累及冠状动脉，导致AMI时，往往临床医生的第一诊断为冠脉狭窄所致的AMI，而忽略其真正的病因——AD，临床尤应警惕。
下图为典型的A型主动脉夹层，主动脉向下剥离，累及冠状动脉开口，导致冠脉供血不足，引起右室心肌梗死。
此类患者发病时多伴剧烈胸痛。心电图或存在ST段改变，如下图。
在临床上，对于较为年轻、胸痛剧烈或酶学改变不典型的疑似AMI患者，一定要与AD相鉴别。此时，床旁超声有助于诊断和鉴别诊断。一旦怀疑AD所致冠脉改变时，必须立即行急诊CTA以确诊，一旦确诊应紧急手术，以挽救患者生命。
二、肺栓塞AD与肺栓塞均有急性胸痛症状。AD夹层内膜撕裂后，影响部分肋间动脉、膈肌动脉供血，有时还可使患者出现应激反应，导致血氧饱和度下降，此时需要与肺栓塞鉴别。CT为最好的鉴别诊断手段。
值得注意的是，患者确诊AD后，除降压、降心率等治疗外，还需卧床制动，部分患者很快形成肺栓塞，必须引起重视。
三、急性脑血管病夹层撕裂至头臂动脉时，易与急性脑血管病相混淆。下图为同一患者的CT图像，左图显示，患者的无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及主动脉弓均受累，形成真假腔。右图显示，无名动脉处，上侧为假腔（大），下侧为真腔（小）；主动脉弓已完全撕裂，中间为真腔，外围为假腔。该患者的头臂动脉供血受阻，以昏迷为主要表现，常易误诊为脑血管病。
四、急腹症患者存在以下两种情况时需与急腹症进行鉴别：①AD近端破口较大，远端破口较小，造成夹层真腔小，假腔大，使患者远端供血受阻；②夹层累及至远端血管，造成远端缺血。
下图所示夹层的真腔小，假腔大，且已累及肠系膜下动脉，故患者出现急腹症表现：胃肠道急性缺血，肠道肿胀。此类患者症状较重，若不及时处理或导致肠道及内脏坏死。
五、下肢缺血AD还可造成下肢缺血。下图中，患者突发胸背部疼痛，右下肢感觉、运动功能丧失。CT显示典型B型主动脉夹层，且真腔在右髂动脉开口处闭塞，导致下肢供血不足，形成血栓。
AD、肺栓塞及AMI为胸痛最常见的三种急性致命性疾病，被称为“急性胸痛三联征”，其鉴别尤为重要。多排螺旋CT扫描方案可进行一站式扫描，同时显示冠状动脉、主动脉及肺动脉，达到诊断或排除急性主动脉综合征、肺栓塞和急性冠脉综合征的目的。
下期预告：主动脉穿通性溃疡及主动脉壁间血肿的影像学诊断
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主动脉夹层的影像诊断
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