椎动脉造影及治疗

正常椎动脉造影椎动脉多数起源于锁骨下动脉，两侧椎动脉的管径可以变化很大，一般情况下左侧椎动脉管径大于右侧椎动脉管径，但约1/4的正常人右椎动脉管径大于左侧椎动脉管径。椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉。椎动脉可分为五段：①V1段（骨外段）：开口到颈6横突孔；②V2段（横突孔段）：是椎动脉在第6-2颈椎横突孔内上升的一段；③V3段（横段）：指椎动脉穿出枢椎横突孔后，横行向外的一段；④V4段（寰椎段）：指从枢椎外端弯曲向上，再垂直上行至寰椎横突孔，再向上垂直上行入枕骨大孔的一段；⑤V5段（颅内段）：指椎动脉入枕骨大孔后，斜向中线上行与对侧同名动脉汇合成基底动脉前的一段。、（图1）图1椎动脉正侧位造影显示椎动脉分段

VI:骨外段；V2:椎间孔段；V3：横段；V4：寰椎段；v5：颅内段；PICA:小脑后下动脉：BA:基底动脉

主要分支

(1)脊髓前、后动脉(anteriorandposteriorspinalartery)：发自椎动脉，分布于脊髓。

(2)小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellarartery，PICA)：发自椎动脉，分布于小脑后下部及延髓背外侧部，小脑后下动脉是椎动脉入颅后发出的最重要的分支，在侧位上显示最清楚，分为4段2个袢。

第1段也称延髓前段，在延髓池内走行并从橄榄体下方绕过；第2段也称延髓外段，在小脑延髓裂内走行，并形成尾侧袢；第3段也称延髓后段，为小脑后下动脉达到延髓后缘并在后髓帆后的上升部；第4段也称扁桃体上段，为小脑后下动脉在扁桃体上方行走时形成的第二袢即头侧袢。

小脑前下动脉和小脑后下动脉共干是一种较常见的变异，有时一干同时供应双侧小脑后下动脉也属正常变异，个别情况下，椎动脉的终支延续为小脑后下动脉，此时后循环的血供主要依靠对侧椎动脉。小脑后下动脉供应小脑下蚓部、小脑半球下部、延髓背外侧。椎动脉造影导管首选单弯导管，造影剂用量4—6ml/次，注射流率3—5ml/s，常规摄取正位、侧位，必要时双斜位。造影参数没定为3—6帧／s，注射延迟0.Ss，每次造影均应包括动脉期、静脉期。

椎动脉开窗

图2男性患者，55岁，以“左侧肢体无力1天”为主诉入院。入院诊断：腔隙性脑梗死（多发性）。脑血管早造影显示：主动脉弓造影提示1型弓，右侧锁骨下动脉起始于主动脉弓；左侧椎动脉造影提示椎动脉开窗畸形。

椎动脉狭窄

椎动脉狭窄可在颅外或颅内任何部位发生，占后循环缺皿性卒中的20%。狭窄性病变，特别是椎动脉起始部狭窄性病变并不少见，仅次于颈动脉分叉处颈内动脉(ICA)狭窄而成为第二个常见部位。椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上方。左侧椎动脉直接发自动脉弓者占6%。椎动脉的分支不像颈内动脉那样总是颈总动脉母体血管的直接延续，而是几乎总与供体血管成直角发出。

椎动脉直径为3—5mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，故锁骨下动脉的正常血流仅少量进入椎动脉，这种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。位于椎动脉的动脉粥样硬化病变通常是“平滑的”，很少因继发血栓形成而发生溃疡。

图3男性患者，66岁，以“发作性头晕3月”为主诉入院，既往已行左侧颈内动脉支架成形术。诊断：TIA（椎基底动脉系统）。脑血管造影提示：左侧椎动脉开口线样狭窄。行左侧椎动脉开口支架成形术。

主动脉弓造影显示1型弓，动脉走行尚可；左侧椎动脉为优势侧椎动脉，但开

口存在线样狭窄；小球囊预扩后支架到位；支架释放后狭窄解除，椎动脉显影良好。

图4男性患者，以“发作性头晕3天”为主诉入院。诊断：TIA（椎基底动脉系统）。脑血管造影提示：左侧椎动脉开口狭窄，狭窄率约90%，小脑部动静脉畸形。行左侧椎动脉开口支架成形术。

主动脉弓造影提示Ⅱ型弓，血管走行正常；左侧椎动脉造影提示：左侧椎动脉开口狭窄，颅内可见小脑部异常血管团存在，主要由小脑后下动脉供血，引流静脉粗大；右侧椎动脉造影提示血管偏细，V4段狭窄，狭窄率约50%，小脑后下动脉也向异常血管团供血；双侧颈内动脉侧位造影提示颅内血供良好；球扩支架释放后血管狭窄基本解除，颅内血供良好。

图5女性患者，56岁，以“发作性头晕2月”为主诉入院，诊断：TIA（椎基底动脉系统）。脑血管造影提示：右侧椎动脉开口狭窄，狭窄率约90%。行支架成形术。

主动脉弓造影提示Ⅲ型弓，血管走行迂曲，左侧椎动脉纤细；右侧锁骨下动脉造影提示：右侧椎动脉开口狭窄，狭窄率约90%；球扩支架释放后血管狭窄基本解除，颅内血管通畅。

椎动脉夹层

椎基底动脉夹层（VBAD）。临床表现：①SAH约占79%，且再出现率高达30%一70%，主要发生在发病后24h内。②缺血症状：包括脑干脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)，主要由管腔狭窄、椎动脉的分支动脉和基底动脉的穿通支受累及继发的血栓形成引起，表现为眩晕、耳呜、吞咽困难、瘫痪等，③疼痛：枕部或后颈痛，可能与动脉壁剥脱或动脉破裂出血有关，一般头痛72h左右出现现肢体瘫痪等症状。

图6男性患者，6l岁，以“头晕12天”为主诉入院。诊断：椎基底动脉供血不足。脑血管造影提示：左侧椎动脉V2段夹层，行支架成形术。左侧椎动脉造影提示：椎动脉V2段动脉夹层，远端血管通畅；左侧椎动脉球囊扩张后血管较通畅，释放支架(solitaire)后血管通畅。

椎动脉动脉瘤

脑动脉瘤的位置以颈内动脉颅内段居多，椎基底动脉系统动脉瘤约11.0%，但该部化动脉瘤破裂后危害大，死亡率高，同时手术难度较大。

图7女性患者，65岁，诊断：脑梗死，高血压，脑血管造影提示：左侧椎动脉V5段PICA起始部动脉瘤。

图8男性患者，63岁，以“头痛3年”为主诉入院，诊断：血管性头痛。脑血管造影提示：右侧椎动脉v5段动脉瘤。主动脉弓造影提示Ⅲ型弓，血管走行正常；右侧椎动脉造影提示：V5段动脉瘤存在；3D及斜位造影显示瘤颈宽；左侧椎动脉造影未见异常。

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