颈部动脉夹层的7种影像学征象，你都能识别

颈部动脉夹层是青年卒中的重要病因。国外资料显示，CADs导致卒中约为所有缺血性卒中的2%，在小于45岁的青年中的比例可高达8%～25%。

那么，如何在在影像学上识别夹层？

夹层在传统管腔影像学检查上可表现为内膜瓣、双腔征、壁内血肿、瘤样扩张、串珠征、锥形狭窄及闭塞征象。夹层的诊断标准（SASSYJapan）[1]：

表1动脉夹层的诊断标准

MRI/MRA/CTA上的征象

内膜瓣及双腔征

内膜瓣是颈部动脉夹层（cervicocerebralarterialdissectionsCADs）的直接征象，在MRI黑血序列上呈高信号的瓣状结构，位于血管腔中。约半数患者用T2WI可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位。MRI增强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显示更佳。

双腔征也是CADs的直接征象。真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在MRI上多呈不均匀信号，常见血肿形成。

图1基底动脉夹层：上左图：基底动脉狭窄（箭头）；上右图：DWI示右侧脑桥腹中间部梗死病灶；下图：T1WI及PDI上可见内膜瓣及双腔

除了常见的椎-基底动脉及颈内动脉夹层外，高分辨核磁（HR-MRI）对颅内动脉夹层的显示也更优，以下是大脑中动脉（MCA）夹层患者的HR-MRI表现[2]：

图2左图：43岁男性，左侧MCA夹层，T2WIHR-MRI示M1段内膜瓣（白箭头）；右图：56岁女性，左侧MCA夹层，T2WIHR-MRI示M1段内膜瓣（白箭头）及小的假腔（黑箭头）；

壁内血肿

壁内血肿[3,4]也是CADs的典型征象。MRI显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致外管径扩张，信号随时间变化，与血肿成分有关，亚急性期及慢性期早期显示为高信号（含正铁血红蛋白），多呈新月形，邻近管腔多呈偏心性狭窄。

图3基底动脉夹层：A图：TOF-MRA示基底动脉中度狭窄，管腔不规则，B及C图：未强化的T1WI像上可见偏心性高信号（壁内血肿），D图：随访发现基底动脉管腔狭窄消失

图4大脑前动脉（ACA）夹层：A图：DWI示左侧ACA供血区梗死；B图（MRA）及C图（DSA）示ACAA2段长节段的狭窄（白箭头）；HR-MRI示高信号的壁内血肿（黑箭头）

壁内血肿在HR-MRI上也较常见，但其与斑块内出血较难鉴别。有文献提出，二者在HR-MRI上还是有所差异的，斑块内出血常常在出血周围可见非出血成分。

DSA上的征象

火焰征、鼠尾征

DSA上夹层最常见的征象为平滑的锥形狭窄。夹层导致的血管闭塞在DSA可表现为火焰征或鼠尾征[5]。

图5左图：DSA示颈动脉夹层伴鼠尾征；右图：DSA示颈动脉夹层伴火焰征

假腔及造影剂滞留

DSA上可见假腔内造影剂滞留。真腔流速较快，假腔流速较慢，假腔内可见静脉期造影剂滞留。

图6右椎动脉夹层瘤：2C图：MRA示夹层瘤外部轮廓明显的分为真腔及假腔（箭头）；2D图：DSA术中导管头端进入假腔内，微量造影剂仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影（箭头示）

图7椎动脉夹层：8A图：动脉期椎动脉对比剂完全充盈（箭头）；8B图：静脉期可见假腔内造影剂滞留（箭头）

影像学检查流程

以下为CADs影像学检查推荐流程：对于存在典型临床症状（出血、缺血、神经功能缺损等）及头颈部外伤史（颅外段夹层的重要病因）的人群，特别是中青年卒中患者，建议行颅内动脉影像学检查以明确或排除夹层病变。

图8颅内动脉夹层病变的推荐影像学检查流程（DWI：弥散加权成像，PWI：灌注加权成像，PDWI：质子加权成像，MP-RAGE：磁化快速梯度回波，SNAP：非对比血管成像与斑块内出血同时成像；HR：高分辨率）

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