锁骨下动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。
锁骨下动脉盗血：是由于发出VA前的SubA近心段(或无名动脉)狭窄或闭塞后，导致患侧SubA远端及VA内压力明显下降，由于虹吸作用，引起健侧VA血液逆行入患侧SubA远端供应患侧上肢
锁骨下动脉盗血综合征（sss）：由锁骨下动脉盗血所引起的椎-基底动脉供血不足和上肢缺血等一些列症候群被称为锁骨下动脉盗血综合征（sss）
锁骨下动脉盗血与SSS的区别
锁骨下动脉盗血是指与患侧SubA近段或无名动脉狭窄或闭塞有关的VA血液逆流
锁骨下动脉盗血综合征（sss）由盗血所致，引起患侧手臂运动诱发的脑缺血而出现一系列神经系统的症状
即使在SubA近端狭窄或闭塞时存在VA血液逆流，如缺乏因上肢运动诱发的脑缺血症状和体征，SSS的诊断仍不成立
正常解剖及血流通路
锁骨下动脉盗血机制
盗血途径
L-盗血型
L-SUBA近端狭窄或闭塞
健侧VA双侧VA、BA汇合处部分转向至患侧VA患侧SUBA患侧SUBA远心段
R-盗血型
无名动脉或R-SUBA狭窄或闭塞
ICA也受无名动脉病变的影响，除上述途径外同时
血液由PCA患侧ICACCA患侧SUBA远段
双侧盗血型
血液经双侧PCABA双侧VA双侧SUBA远心段
病因
1.动脉粥样硬化性
主要见于中老年人，多存在高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟的动脉粥样硬化危险因素，是一种全身性血管损害。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。
2．特异性或非特异性动脉炎
以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累计头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。
3.先天性
为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。
4.医源性
如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。
5.外伤性
车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。
6.其他
如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。
临床表现
1.症状
一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。
2.体征
患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。
锁骨下动脉盗血椎动脉血流的超声表现
锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。
锁骨下动脉盗血主要根据椎动脉反向血流的比例进行分型，国内常采用以下类型：
早期盗血（盗血I期）:
频谱表现：较多文献描述为“收缩早期切迹波”（多数认为是收缩早期，少部分认为是收缩中晚期），即在收缩期出现短暂血流骤降，形成收缩期双峰，第1峰高尖，第2峰圆钝，两峰之间形成切迹，切迹最低点可在基线之上或略低于基线，后者很快上升至基线之上，收缩中晚期及舒张期为正向血流。此时常伴有收缩期峰值流速的轻度减低。
临床意义：多见于锁骨下动脉近段或无名动脉轻中度狭窄。
收缩早期切迹波
部分盗血（盗血II期）：
频谱表现：椎动脉血流表现为收缩期部分或全部反向、舒张期正向的双向血流频谱。
临床意义：多见于锁骨下动脉近段或无名动脉中度以上狭窄。
动脉血流频谱可见收缩期全部反向
完全盗血（盗血III期）:
频谱表现：椎动脉血流完全反向，表现为全心动周期的逆向血流
临床意义：多见于锁骨下动脉近段或无名动脉重度狭窄或闭塞。
颈动脉及椎动脉解剖
正常椎动脉超声图像
椎动脉与同侧颈总动脉血流方向一致，与椎静脉色相反
正常椎动脉超声图像
椎动脉和同侧颈动脉频谱方向一致
病理及病理生理
因动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。
90%发生于左侧，10%发
生于右侧。
临床表现
症状：
椎基底动脉供血不足：头晕、头痛、耳鸣、视物模糊、共济失调；
上肢供血不足：患侧上肢运动不灵活、麻木、乏力、发冷；
体征：
患侧桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低20mmHg以上；
锁骨上窝闻及血管杂音。
锁骨下动脉盗血综合征分型
隐性盗血（I期）
不完全性盗血（II期）
完全性盗血（III期）
超声诊断要点
CDFI：椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流
锁骨下动脉起始端声像图
锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳色”；
完全闭塞则无彩色血流信号。
锁骨下动脉起始端声像图
锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到紊流频谱，正常三相频谱形态消失。
锁骨下动脉中远段频谱
流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。
束臂试验
目的：
对可疑为盗血频谱进行此试验以明确是否存在锁骨下动脉盗血。
方法：
①分别测量两侧肱动脉血压②在可疑一侧将袖带打气加压至收缩压以上，同时嘱患者反复用力握拳屈肘
③3min后迅速放气减压，一直连续观察椎动脉多普勒频谱变化。
束臂试验阳性表现：
迅速放气减压后，椎动脉反向血流流速增快，正向血流流速减慢或出现反向血流。
注意事项
如果椎动脉堵塞，就无法显示椎动脉是否存在逆流，容易漏诊；
若发生双侧锁骨下动脉起始端狭窄或闭塞，可能仅发生一侧椎动脉存在逆流或双侧椎动脉均无逆流，易漏诊；
颈部血管DSA是诊断的金标准！
1.锁骨下动脉或无名动脉
病变管腔斑块形成，局限性狭窄或闭塞
狭窄处五彩镶嵌，血流闭塞处彩色血流中断
大动脉炎管壁均匀性增厚低回声
粥样硬化动脉硬化斑块形成
灰阶：狭窄处低回声充填
彩色多普勒：管腔狭窄偏心处五彩镶嵌样血流信号
脉冲多普勒：峰值流速增高，收缩期加速之间延长，舒张期反向血流消失，频带增宽，频窗充填
管腔闭塞时无血流信号显示
锁骨下动脉起始端和无名动脉狭窄程度诊断标准（澳大利亚Newcastle心血管中心）
2.椎动脉
椎动脉频谱改变是锁骨下动脉盗血综合征的重要参考依据，可间接确定锁骨下动脉盗血程度
轻度狭窄椎动脉血流与颈总动脉方向相同
中度狭窄心动周期中出现“红蓝”交替现象
重度狭窄整个心动周期椎动脉血流与颈总动脉相反
Ⅰ期：
收缩早期出现血流骤降形成双峰，两峰之间形成切迹,切迹最低点可在基线之上或略低于基线
收缩中晚期及舒张期为正向血流
Ⅱ期：
收缩期部分或全部反向、舒张期正向的双向血流频谱包括收缩期反向，舒张期无血流频谱
Ⅲ期：
全心动周期频谱反向
锁骨下动脉盗血分期
3.锁骨下动脉远心段肱动脉、桡动脉
患侧上肢动脉色彩暗淡
整个心动周期均显示红色，舒张期反向血流消失
血流频谱异常小慢波
患侧远端：肱动脉、桡动脉呈低速、圆钝连续或不连续血流频谱小慢波
束臂试验
束臂试验又称为诱发反应性充血试验
VA频谱形态异常进一步明确是否存在锁骨下动脉盗血
束臂试验方法和结果判断
方法：分别测量两侧肱动脉血压，在可疑的一侧将袖带打气后加压至大于患者动脉收缩压，并同时嘱患者反复用力握拳屈肘，3分钟后迅速放气减压，一直连续观察VA多普勒频谱变化
束臂试验阳性：迅速放气减压后，反向的VA血流流速增快，正向的血流流速减慢或出现反向血流
束臂试验阴性：无变化
束臂实验原理
患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压力增加至大于椎动脉时，血流方向流向颅内，正向血流频谱速度加快，彩色多普勒血流更加明亮
减压以后，上肢动脉压力下降，明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，血流反向。血流由正向变为反向，或者反向血流速度增加
加压减压试验
锁骨下动脉盗血诊断要点
临床出现上肢脉搏减弱或无脉
锁骨下动脉近端或无名动脉狭窄
椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱
上肢动脉血流频谱出现异常改变：肱、桡动脉舒张期反向血流频谱减小或消失
影响SA盗血的因素
狭窄部位在发出VA之后，不能形成颅内外压力差，VA不出现反流
SUBA近段/无名动脉狭窄率≥50%
此时SUBA远端压力低于体循环压力10%,VA出现反流
伴有VA走行变异、闭塞时
合并双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞时
多支血管病变严重时不出现盗血，颅内压力极低不能形成颅内外压力差，说明颅内供血不足比有盗血更严重
其它辅助检查
MRA、CTA
清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度但价格昂贵，不易观察血流速度及血流量
DSA
目前仍是诊断动脉狭窄的金标准，
有创伤性检查风险，血流动力学评价差
TCD颅内血管血流动力学的评价
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