腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复手
手是电烧伤最常累及的部位。手接触电流往往导致虎口、掌面或手指等多个部位不规则损伤，且以深度创面居多。采用常规未修薄的皮瓣修复手电烧伤创面存在术后皮瓣臃肿、手指关节或虎口活动受限、断蒂时间相对较长等不足。年，Thomas报道了保留皮下薄层脂肪来保护真皮下血管网的薄皮瓣，因其修复创面后外观不臃肿，很快被广泛应用于临床。国内马显杰等较早提出应用腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复手指创面，但鲜见用其修复手部复杂创面的报道。
年7月—年9月，笔者单位收治20例手部多处电烧伤患者，创面早期切痂后采用同侧腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复，达到预期效果。
1 对象与方法
1.1 临床资料
患者中男18例、女2例，年龄8～70岁，单处创面面积1.8cm×1.8cm～7.6cm×5.8cm，深度为Ⅲ～Ⅳ度。3例患者手掌及手指皮肤软组织坏死缺损，另17例患者还伴有虎口皮肤软组织坏死缺损。均在伤后1～6d入院。
1.2 手术方法
患者入院后3d内行创面手术切痂，后用同侧腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复。术前采用多普勒超声血流探测仪探测皮瓣内股动脉穿支腹壁浅动脉、旋髂浅动脉走行，以患手同侧腹股沟韧带中点下方1.5cm股动脉搏动处分别与同侧髂前上棘及脐部连线为皮瓣2个分叶的轴线。皮瓣蒂部最下方在腹股沟韧带中点上方3cm左右。术中采用全身麻醉或局部麻醉，彻底清除坏死软组织，尽量保留深部间生态组织及重要神经、肌腱、血管。患手单处创面扩大切痂面积2.0cm×2.0cm～8.3cm×6.0cm。根据患手切痂后创面形状及大小，按1.0∶1.2比例设计腹部带蒂双叶皮瓣，皮瓣单叶面积2.5cm×2.0cm～10.0cm×8.0cm。可适度调整双叶皮瓣间的夹角，让2个分叶皮瓣的轴线尽量与腹壁浅动脉、旋髂浅动脉处于同一垂线上。沿设计线切取皮瓣，掀起皮瓣后，削去中远端深面的粗大脂肪，仔细将轴心血管双侧浅层脂肪修薄，仅保留1～2mm厚的皮下脂肪。蒂部近端根据情况适当削薄，卷成1～3cm长的皮管。用皮瓣无张力覆盖手部创面，腹部供瓣区切口双侧深筋膜下充分游离后拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后患手包扎固定、防撕脱，敷料开窗观察皮瓣血运。若皮瓣远端出现局部红斑、发绀等静脉回流障碍现象时，予以加压包扎，使皮瓣与创面紧密接触，减轻静脉淤血。根据创面分泌物微生物培养情况使用抗生素2～5d，术后3d开始进行患指主被动屈伸、虎口开大功能锻炼。术后10d予以皮瓣蒂部血运阻隔训练，术后14d左右断蒂，供区直接缝合。患手继续加强功能锻炼半年左右。
2 结果
19例患者皮瓣术后成活；1例患者皮瓣远端约0.5cm处出现坏死，经换药后愈合。随访3个月～2年，所有患者皮瓣不臃肿、虎口开大及各手指屈伸功能良好。腹部供瓣区均愈合良好。
例1 男，70岁，因双手电烧伤后6d入院，其中左手拇指、虎口、掌面、示指电烧伤，创面大小9.0cm×2.6cm。患者入院后立即于局部浸润麻醉下行患手电烧伤创面切痂，切痂面积9.2cm×2.8cm。创面深及拇收肌，部分拇收肌为间生态组织。设计腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复，皮瓣单叶面积分别为4.0cm×2.0cm、6.0cm×3.0cm。腹部供瓣区直接拉拢缝合。术后抗感染治疗3d。患肢固定期间，行适当虎口、掌指关节功能锻炼。术后16d断蒂。断蒂术后10d，左虎口开大可，左拇指对掌功能尚可；腹部供瓣区愈合良好。见图1。术后加强功能锻炼半年，左拇指对掌功能良好。
图1
腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复例1患者左手虎口及拇指、示指电烧伤创面。1A.切痂前创面情况；1B.切痂后即刻；1C.术中切开掀起皮瓣；1D.断蒂术后10d，拆线前虎口形态
例2 男，55岁，右手掌面及第1～4指电烧伤，创面大小8.0cm×3.0cm。伤后当天入院，入院后第2天在全身麻醉下行创面切痂，切痂面积8.3cm×3.2cm。术中见创面深及掌腱膜表面及拇指指间关节囊，伴有部分关节囊坏死。设计腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复，皮瓣单叶面积分别为5.0cm×4.0cm、4.5cm×2.0cm。腹部供瓣区直接拉拢缝合。术后抗感染治疗3d。患肢固定期间虎口活动好。术后14d断蒂，继续加强功能锻炼。断蒂术后3个月，皮瓣不臃肿，各指蹼、虎口形态良好，右拇指、掌面形态及功能均良好；腹部供瓣区愈合良好。见图2。
图2
腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复例2患者右手第1～4指、掌面等部位电烧伤创面。2A.切痂前创面情况；2B.术中行皮瓣削薄；2C.断蒂术后即刻；2D.术后3个月皮瓣平整、不臃肿，各指蹼、虎口形态佳，第1、2、3指无挛缩畸形，虎口开大达90°
例3 男，48岁，左手第2～5指、掌面电烧伤2d后入院，创面大小7.0cm×5.0cm。入院后第2天在全身麻醉下手术，术中见创面深及脂肪浅层，切痂面积7.2cm×5.2cm。手指、手掌电烧伤创面形态不规则，术中予以第2、3指及第4、5指创面清创后并指，再设计腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣同时修复掌面及并指后创面，皮瓣单叶面积分别为8.0cm×3.5cm、5.0cm×3.5cm。腹部供瓣区拉拢缝合。术后抗感染治疗2d。早期加强患指功能锻炼，于术后14d断蒂。见图3。断蒂术后2周，腹部供瓣区愈合良好。患者于断蒂术后3个月再次行患手分指术。
图3
腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复例3患者左手第2～5指及掌面电烧伤创面。3A.切痂前创面情况；3B.术中切取皮瓣；3C.术中皮瓣覆盖并指后创面，行第3、4指蹼成形；3D.断蒂术后即刻
3 讨论
手部电烧伤对手功能影响大，若创面暴露不及时封闭，深部间生态组织会呈渐进性坏死，致残率高。手部电烧伤常累及虎口，应尽早用血运丰富的皮瓣覆盖创面、早期行功能锻炼，保留拇收肌功能，最大可能挽救患手功能。
游离皮瓣可用于手部创面修复，但术者需要掌握较高血管吻合技巧。且因电烧伤创面存在较多间生态组织，游离皮瓣移植的风险较大，医院开展。手部邻近的穿支皮瓣切除后供瓣区大多需植皮封闭，对上肢外观影响大。
腹部皮瓣因其修复面积大、手术操作简单、血运可靠、供瓣区位置隐蔽且可直接Ⅰ期封闭，在手部创面修复中具有不可替代的作用。任意腹部真皮下血管网皮瓣在修复手指局部创面中具有优势，修复后手指不臃肿，外观佳，但对累及虎口的复杂创面，难以达到较好的修复效果。
笔者认为，腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣能较好地修复手部多处创面。其优点有：(1)对于累及虎口的多处创面，超薄、分叶设计能较好地维持虎口的立体形态，皮瓣不臃肿，修复后手部外观形态佳；皮瓣带蒂移植术后虎口不需要固定，早期即可行功能锻炼。本组中合并虎口电烧伤的17例患者，术后3d即开始行虎口主被动开大和闭合、掌指关节和指间关节屈伸训练，预防虎口挛缩及患指僵硬。(2)双叶皮瓣的夹角可调，可灵活修复手部2个不连续的创面。朱宇刚等曾运用下腹部双叶皮瓣修复了手掌掌侧及背侧的深度创面。笔者用腹部股动脉穿支双叶真皮下血管网皮瓣修复例3患者多手指及手掌部创面，后期只需1次分指术，不需用以往方式先将掌面和4个手指创面合并由1个皮瓣修复，后期再进行2次分指。(3)皮瓣断蒂时间短。真皮下血管网皮瓣可在移植术后6d断蒂。但在本组患者治疗中，笔者考虑电烧伤创面有较多间生态组织，选择在术后14d左右进行断蒂。本组20例患者中仅有2例延迟到术后16d，但仍较传统腹部带蒂皮瓣术后3周的断蒂时间提前。(4)皮瓣是有2条动脉穿支的轴型皮瓣组合，远端修薄的皮瓣血运丰富，皮瓣成活率高，电烧伤创面多能顺利愈合。本组20例患者中仅1例发生皮瓣远端少许坏死。(5)腹部供瓣区均可Ⅰ期直接缝合，供区隐蔽、损伤小。
本术式的不足：(1)与其他腹部带蒂皮瓣移植一样，术后患肢仍需固定，易造成腕、肘、肩等关节及手指僵硬，尤其是老年患者。(2)移植后皮瓣感觉恢复差，若要改善需植入感觉神经。
另外，切取皮瓣时需注意：(1)一般不用解剖蒂部的轴心血管，将皮瓣深面的大颗粒脂肪去除后，仅在中远端皮瓣修薄时注意勿损伤浅筋膜的轴心血管。将轴心血管双侧的脂肪呈斜坡状削薄，保留1～2mm厚的皮下脂肪。(2)因患手姿势的变动、皮瓣蒂部的旋转，皮瓣与创面缝合时常出现张力，可适度切开双叶皮瓣夹角或稍延长皮瓣蒂部，再缝合皮瓣。(3)应将皮瓣蒂部卷成1～3cm长的皮管，让患肢大小关节有一定活动度，有利于患者早期进行功能锻炼，减少术后腕、肘、肩等关节及手指僵硬。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
