专家视点黄一宁颈动脉斑块的识别与处
作者：医院黄一宁
来源：中国医学论坛报
颈动脉斑块的出现是颈动脉粥样硬化过程中常见的病理现象，与缺血性脑血管病的发生密切相关。尸解研究证实，在颈动脉粥样硬化的基础上，易损斑块不可预测地突然破损、血小板激活、血栓形成是缺血性脑血管病重要的发病机制。正确地识别颈动脉斑块及对其进行恰当处理是降低患者脑血管疾病发生及改善患者预后的关键。
1易损斑块的概念年，国际上达成共识，即统一用“易损斑块”来定义所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块。研究表明，除冠心病外，易损斑块的突然破裂同样是导致颈动脉中等程度狭窄血管闭塞，继而出现缺血性脑血管病事件的主要原因。这使得学者们将目光从“颈动脉狭窄造成缺血性脑血管病的发生”转移至“颈动脉斑块的易损性导致缺血性脑血管病”，并着手于颈动脉斑块形态学和功能学的研究。目前易损斑块已成为缺血性脑血管病危险性评价的热点。
2易损斑块的组织病理学诊断标准判断斑块易损性的标准主要包括纤维帽的薄厚、脂质核心的大小、斑块内出血（IPH）的有无。年达成的国际共识也明确指出了易损斑块的组织病理学诊断标准：①存在活动性炎性反应，大量单核-巨噬细胞浸润；②薄的纤维帽（＜μm）下有大的脂质核心，占斑块体积40%以上；③内皮脱失致血小板聚集或纤维蛋白沉积；④斑块表面纤维帽破裂及随后的血栓形成；⑤斑块引起严重的血管狭窄。此外，动脉狭窄的血流剪切应力可增加管腔栓塞和突然闭塞的风险，因此，不论是否引起缺血症状，动脉狭窄部的斑块也可能是易损斑块。
总而言之，薄的纤维帽、大的脂质核心、IPH是最具代表性的易损斑块特征。
3易损斑块的病理生理学及发病机制目前对易损斑块发病机制的研究主要集中在炎性反应、细胞外基质（ECM）降解、新生血管学说3个方面。
炎性反应机制炎性反应是动脉粥样斑块破裂的关键因素。在动脉粥样硬化形成的早期，白细胞黏附于血管内皮细胞，并迁入内皮下摄取脂质转化为泡沫细胞。中性粒细胞在炎性反应部位的聚集是一个复杂的病理生理过程，每个阶段均有相关炎性介质的参与。炎性细胞及炎性因子对斑块脂质核心的扩大、纤维组织完整性的破坏及ECM的降解均有明显影响。免疫机制是促进斑块易损的另一方面原因。易损斑块纤维帽破裂的特点是有多种免疫性细胞浸润，如单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞，该类斑块免疫炎性细胞浸润的密度是短暂性脑缺血发作（TIA）和无症状患者的2倍。
ECM降解学说ECM是血管壁的主要成分，可使斑块呈现完整性，若其过度降解，可使斑块易于破裂导致急性脑梗死的发生。基质金属蛋白酶（MMP）作为降解ECM的主要蛋白水解酶，几乎可降解所有胶原纤维成分。MMP及其组织型MMP抑制物的动态平衡失调是导致ECM加速分解和斑块纤维帽松动、破裂的关键因素。易损斑块内MMP-9含量明显增高，高MMP-9血清水平预测易损斑块的敏感性、特异性较高。
新生血管学说研究发现斑块内新生血管可诱发IPH、斑块破裂及其并发症的发生，刺激斑块增长，是斑块不稳定的一个重要因素。在血管严重狭窄部的易损斑块、破裂斑块内，新生血管的数量分别为稳定斑块的2倍和4倍。
新生血管促进斑块发展的机制主要包括以下几个方面。①新生血管内皮细胞表达更多的黏附分子，诱导白细胞聚集，释放多种炎性细胞因子和生长因子，从而诱导新生血管形成。②新生血管周围足细胞的缺乏，导致毒性物质和炎性血浆成分渗入中膜及内膜的细胞外介质内，刺激斑块体积不断增大，逐渐降低了血管壁的氧弥散能力，同时动脉壁的增厚，加重氧供求的失衡，从而加速新生血管进一步生成。③新生血管脆弱易破。由于斑块内新生血管是由简单的内皮细胞围成的管道，周围缺乏结缔组织及基膜支撑，血管脆性大，通透性高，易破裂出血。而IPH可刺激斑块内巨噬细胞分泌MMP或胶原酶消化纤维帽，导致斑块溃疡、破裂并继发血栓形成。出血后红细胞膜上胆固醇的释放促进了巨噬细胞浸润及脂质核心的扩大。
4易损斑块的检测方法易损斑块的临床识别是根据其组织病理学特征和理化特性，采取多种手段进行检测。主要包括无创性、有创性和血清学指标检测3大类。
1、易损斑块的无创性检查方法
超声
自20世纪80年代以来，颈动脉超声已作为检测颈动脉粥样硬化病变和程度的主要依据之一，被广泛用于流行病学调查和临床诊断与治疗。目前，超声检测包括了二维超声和三维超声，其中前者主要有以下几种。
（1）二维灰阶超声，是目前临床应用最方便、研究最多的识别易损斑块的手段，可提供动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块的部位、数量、面积大小、内部回声、管径大小及管腔狭窄程度等信息，能检测斑块的钙化、出血、坏死、脂质及纤维组织。斑块内部低回声区域被认为是以脂质沉积为主区，斑块内不规则无回声区域被认为是斑块出血区，而内膜表面不平整、局部有凹陷、以低回声为主的区域被视为溃疡区。易损斑块以低均质性回声为主，而无症状性斑块以高回声、不均质回声为主。
（2）双功能彩色多普勒血流成像，其可以显示颈动脉的二维解剖图像，观察动脉管腔内的结构、斑块的形态和回声，测量管壁的厚度，并通过多普勒技术观察血流动力学的变化，评估颈动脉病变的程度。超声还能够通过测量狭窄段血管的管径、面积和血流速度，综合评价颈动脉管腔狭窄程度。
（3）经颅多普勒（TCD），可检测颅内外大血管的血流速度和频谱形态，评估血管病变程度。当颅外颈动脉狭窄或闭塞时，检测颅内血管侧支循环的建立情况。此外，TCD还能够检测微栓子的产生，目前认为在斑块远端血流发现微栓子是易损斑块的重要指标。TCD可以对微栓子进行准确定性和定量测定，不仅可作为易损斑块的识别手段，还可作为干预易损斑块的疗效评价指标。
二维超声在临床应用受到肯定，但仍存在一定局限性，如受检测者主观判断影响较大、鉴别斑块内成分能力差、难以检测颈动脉分叉部以上血管、对斑块的空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示等。
与二维超声不同，颈动脉三维超声（3DU）可对斑块形态进行三维重建生成三维架构图，不同角度整体观察二维超声无法看到的斑块整体观和表面特征，可对动脉粥样硬化斑块体积进行精确测量，是对传统二维切面显像的一个重要补充。另外3DU还可动态观察动脉粥样硬化斑块的进程和转归。3DU对颈动脉易损斑块的诊断具有重要的临床意义。
此外，近年来，超声造影增强成像（CEUS）作为一种微血管显影的新方法，对颈动脉粥样硬化斑块内新生血管的检测及评价备受白癫疯白癜风必须治疗吗
