热点文章刘建龙肢体动脉损伤治疗进展
作者：刘建龙(医院)
无论在战时还是和平时代创伤都是第三大死亡原因和44岁以下人群的第一大死因，高速发展的经济社会不但给人们的生活带来便利也带来创伤发病率的升高。据统计创伤病人3％可能伴有重要的主干血管损伤，而血管损伤伴有高死亡率、高致残率（截肢率15％-73％、功能障碍20％-50％）且多是青壮劳力者的特点，一旦发生对于家庭、经济社会的影响极大，积极合理有效的治疗尤为重要。
现代医学对于肢体动脉损伤的处理经历了大致三个阶段的进展但并没有质的突破，第一阶段二战期间对四肢动脉的损伤常规予以结扎。当时腘动脉损伤所致的截肢率高达73％。第二阶段韩战至越战，Hughes对外周损伤动脉实施了正规修复术，Rich等进一步对该修复技术进行了改进，使得腘动脉损伤所致的截肢率降至32％。第三阶段和平年代动脉修复术仍不断改进以及介入医学的发展，研究显示截肢率已降至10％~15％以下；然而，仍有20％~50％的患者面临长期残疾带来的难题。本院曾对-年收治的例腘动脉损伤病例进行回顾性分析，截肢率仍高达24.4％而美国年的大宗病例报告截肢率15.6％，功能障碍50％同样触目惊心。值得一提的是本组例，平均年龄仅有33.8岁，其中45岁以下例（76.2％）。因此肢体动脉损伤的修复远非救治个体病人的转归，关乎到一个家庭乃至一个小社会的平衡与发展。值此中国微循环学会血管外科专业委员会成立之际结合我院多年对于肢体动脉损伤的修复经验漫谈以下几点：
一、肢体动脉损伤的诊断问题
尽管大多数动脉创伤的临床表现有一定隐匿性，医院诊断问题已不再有困难。患者有动脉损伤的明显临床征象或如搏动性外出血、不断扩大的血肿、远端肢体脉搏消失或肢体缺血对于有明显动脉损伤表现的“硬体征”患者，无须进一步行诊断性检查即可确诊。如有需要可在术中行动脉造影明确损伤的部位及程度以指导手术修复。对于有明显的出血史、神经系统异常、脉搏较对侧减弱、近端骨骼损伤或穿透伤“软体征”创伤患者，借助多功能彩超、Doppler、DSA、CTA或MRA等均能得到及时有效的诊断。关键的仍然是临床医生的重视程度及体检，我院对一组例腘动脉损伤病例总结中，存在远端肢体疼痛者例（60.7％），皮肤苍白者56例（33.3％），无脉例（84.5％），麻痹80例（47.6％），感觉异常95例（56.5％）。研究显示：84.5％病人表现远端脉搏消失，33.3％表现皮肤颜色苍白，脉搏消失则是最直观、最简单的体证，警惕在远端脉搏消失，双下肢远端脉搏不对称或静脉充盈、皮肤颜色不对称，更有助于早期诊断。
二、肢体动脉损伤修复如何迎接新技术挑战，介入还是开放手术？
介入医学是现代医学园地中的一朵美丽奇葩。她的神奇之处在于诊疗范围大，治疗难度高，在人体中探幽入微，几乎无所不能。它既能扭转内科药物对改变组织结构无能为力的窘迫，也能避免外科手术对机体“大刀阔斧”的伤害。它对人体损伤极小，可发挥的治疗效果却非常可靠，而且显著！
用血管腔内技术处理创伤性血管病变。血管造影最初被严格地应用于病变诊断，然而随着新的腔内器械的出现应用范围涵盖了支架植入重建血管及钢圈栓塞控制出血等。对于部分作为开放手术患者术前其他创伤恢复期间的过渡治疗手段。美国创伤中心数据库中~年期间例动脉损伤患者的回顾性调查研究究显示，每年采用腔内技术治疗的病例数增长了27倍，经导管止血剂或弹簧圈栓塞技术可选择性地用于部分动脉损伤的治疗，如低流量动静脉瘘、假性动脉瘤和非重要血管的活动性出血，特别是位于肢体远端的血管，弹簧圈尤其适用于栓塞出血血管和动静脉瘘。腔内带膜支架植入在胸主动脉损伤的处理中显示出更大的优势，仅有3％的死亡率，而相应的开放手术的死亡率高达19％。腔内技术潜在的缺点在于腔内移植物本身的问题。对移植物移位、内漏及支架内再狭窄的监测需要长期进行。
本院在长期的临床实践中对于动脉损伤的修复积极的进行微创化介入治疗探索，成功处理了创伤性夹层动脉瘤、腹主动脉破裂、颈动脉破裂、锁骨下动脉及髂动脉破裂等几乎包含身体各部位的动脉损伤修复，弹簧圈的止血作用发挥淋漓精致，覆膜支架的应用腔内修复更是大幅度简便手术的操作，介入治疗不仅仅是微创化对于一些特殊部位的以及特殊类型的血管创伤，介入治疗手段具有外科手术无法比拟的优势!但是大多创伤患者较为年轻，移植物的长期耐用性也是一个不容忽视的问题尤其胯关节的支架应用。如膝关节脱位腘动脉损伤是临床较为多见的病症，笔者曾用BARD覆膜支架加以修复远期效果令人失望，Viabahn的柔软顺应性似乎更佳，使用近期效果尚可远期有待观察。临床最为可怕是血管床已没有连续性而术者一味追求介入治疗而酿成惨祸。笔者认为：1、尽管介入治疗有难以比拟的微创优势，创伤性动脉损伤的修复应首选手术，除非手术操作难以抵达部位。2、介入治疗（支架置入）必须确定原血管床有延续性，明确血管断裂禁忌尝试介入治疗。3、跨关节置入支架修复动脉损伤应慎重，期盼更好的器材。
三、感染是肢体动脉损伤修复失败的主要原因
影响动脉损伤失败而导致截肢的客观原因很多如损伤的程度、救治的时间等此处不再赘述。感染是修复失败的主要原因也是医生能控制的主观因素之一，无论是开放还是闭合损伤及时而完善的清创非常重要，是预防感染和血管修复成功的基础。应尽量在伤后6～8小时内完成清创术，完全去除无生机的组织。如受伤时间过长或清创不彻底，将大大增加感染机会，造成组织坏死、修复的血管外露而导致修复失败。一些医生考虑人工血管作为外来植入物抗感染能力低于自体静脉，二是顾虑创面的覆盖经常做不到彻底清创。开放性动脉损伤经彻底清创后常存在皮肤和软组织缺损，由于肢体肿胀，为避免骨筋膜室综合征又常需行切开减张，此时创面如不能很好覆盖，必将增加感染机会，使血管和其他重要组织外露、坏死，导致修复失败。对软组织条件较好仅有皮肤缺损者可一期游离植皮，有血管、神经、骨或肌腱外露者由整形外科行皮瓣转移覆盖创面。对软组织损伤重、不能准确判断组织坏死范围的，可使用VSD敷料（负压封闭引流技术）临时覆盖，待创面稳定、全身情况好转，二期再行植皮或皮瓣修复。总之彻底的清创、完美的覆盖是减少感染发生的主要措施，也是提高血管创伤修复的基础。
