外周主髂动脉介入重建术
一、临床概述
腹主动脉－双侧髂动脉闭塞是常见的严重影响患者生活质量的血管性疾患，在临床常表现为Leriche综合征和主动脉发育不全综合征（hypoplasiaaortasyndrome），以往外科血管重建及旁路移植术是主要治疗方式，但手术损伤大，特别不适于心、肺、肾功能不良的老年患者。主-髂动脉介入重建术是指采用球囊导管扩张（PTA）、支架置入及溶栓等介入腔内治疗等手段，重建主动脉－髂动脉原有的血管解剖结构和功能，达到改善下肢动脉供血的目的。
主-髂动脉疾病的患者可表现出各种各样的症状。间歇性跛行最常见，通常被患者描述为一只腿“抽筋、疼痛、紧缩、酸痛甚至麻木”，活动时加重，休息时缓解。尽管主要发生在小腿，但会不同程度地累及髋部、大腿及臀部或者与小腿并发。详尽的病史及体格检查能够帮助区分真正血管源性跛行和非血管源性的假跛行。
40—50岁、有吸烟史的女性有一种独特类型的动脉粥样硬化性血管疾病，表现为腹主动脉远端弥漫性病变，称之为“主动脉发育不全综合征”。男性勃起障碍也可能是一种表现。阳痿可与间接性跛行同时或独立出现。Leriche综合征可同时包括下肢缺血和继发于主动脉远段闭塞的阳痿。既往无跛行的情况下突发一侧或者双侧下肢缺血症状提示原发的栓塞事件发生。先前有症状的患者突然出现症状加重提示先前狭窄的血管发生了闭塞。微血栓阻塞足趾动脉可能由主髂动脉疾病引起，表现为足趾局灶性的严重缺血，被称为“蓝趾征”。双侧同时出现“蓝趾征”提示主动脉、双侧髂动脉或者心源性的栓子形成。
疾病的危险因素包括抽烟、糖尿病、高血压、肥胖、个人或者家族性心脏病史、高脂血症、缺乏运动、高水平同型半胱氨酸及高龄。
主-髂动脉疾病患者体检时常常发现股动脉、腘动脉及足背动脉广泛的搏动减弱或者消失。有时在主髂血管听诊可闻及杂音。小腿、足部毛发的脱落及甲床营养不良改变是慢性缺血的体征。随着缺血的加重，患肢一抬高，皮肤可能出现红白相间的现象。最终，患者可能出现静息痛，此时被动体位可使患者肢体症状得到部分缓解。缺血情况更严重的时候，组织坏死可能伴随缺血溃疡发生。随着病情的进展，当坏死组织变得不可逆时就会出现坏疽。当缺血情况紧急时，肢体的活性应通过对毛细血管的再灌注、肢体感觉及运动功能的评价来决定。Fontaine和修订过的Rutherford-Becker分级体系可用来对急性和慢性缺血进行分类。
二、影像学检查
进行完整的临床评估后，应对那些自愿做主、髂动脉治疗的患者应该进行全面、彻底的诊断性血管造影检查。包括彩色多普勒超声，磁共振血管成像（MRA）和计算机断层血管成像（CTA），可提供更多的定位和解剖信息。应包括腹主动脉和髂动脉的图像。认真检查图片不仅要注意狭窄性疾病也要注意动脉瘤性疾病。如果未见到腰动脉，即使在明显正常管径的主动脉表面，也应该高度怀疑潜在的动脉瘤。当怀疑肾动脉狭窄所致系统性高血压和肾功不全的时候，主动脉斜面观对于肾门成像很重要。盆腔斜面成像是阐述髂动脉和股动脉分叉处病变所必需的。概括的说，对侧斜位投影有利于显示髂动脉分叉，而同侧斜位投影对于股动脉分叉的显示最有用。MRA特别适合患有糖尿病和肾功不全的患者，在这些情况下使用不含碘的对比剂将会提供判断是否需要经皮或者手术治疗所需的信息。
三、患者的选择
主-髂动脉疾病可选择的治疗方式包括：手术血管重建、经皮介入治疗和保守治疗。患者想要治疗的话，需要考虑一些因素，其中最重要的是缺血的严重程度以及对患者的影响。不影响日常生活的轻微跛行不需要积极的干预，选择保守治疗并予以适当的随访是合理的。对于更严重的缺血表现，如静息痛或组织缺失，则不应该考虑保守治疗。严重影响日常生活的跛行或经充分保守治疗失败的患者可以考虑经皮介入治疗。与外科手术相比，经皮介入治疗总体上来说有较低的发病率和死亡率。然而，经皮治疗的少见并发症也是可能发生的。
动脉粥样硬化的解剖分布有三个不同的类型：1型—动脉疾病局限于腹主动脉远端及流出道良好的髂总动脉的患者。2型—动脉疾病累及流出道良好的髂外动脉的患者。3型—动脉疾病延伸至股动脉、腘动脉及两到三支小腿动脉的患者。无论是在治疗的血管还是在流出道血管当中，实际情况是疾病的范围越广，结果就越差；大血管治疗情况要比小血管好；患糖尿病人的情况要比没有糖尿病的人糟。
美国放射介入学会（SIR）基于动脉斑块的形态学特征及共存的疾病，公布了主动脉、髂动脉PTA治疗的指南。在临床实际情况和假定结果的基础上，针对每一个分类都提出了治疗建议。指南提议将PTA作为短的、局限性狭窄治疗的选择。相反，对于有广泛病变的患者，其中包括长的慢性闭塞病变，PTA的作用很有限。值得说明的是，针对每种分类的建议仅仅作为考虑介入治疗时的指南。在任何情况下，我们都必须评估患者的整体临床情况，并衡量与预期获益相比的潜在风险情况。
严重缺血的静息痛和组织缺失的患者是不能耐受长期保守治疗的，尤其是在有合适的介入治疗提供选择时。这种分类常常包括患有广泛疾病但是远不符合PTA治疗人群条件的患者。不幸的是，解剖因素和共存的危险因素常常使得他们也不适合手术治疗。在这些病例中，具有较低发病率和死亡率的经皮介入血管重建是值得尝试的，因为即使介入治疗失败并不妨碍手术治疗。而一般来说手术失败则几乎不可能再做任何介入治疗。
四、主髂动脉重建技术与应用
主-动脉重建用来治疗主动脉及其分叉处狭窄病变已有几十年了。小于2cm的局限性病变仅通过PTA就可以成功治疗。技术上的成功率大于90％，复发率较低。
实践中，人们更喜欢用同侧逆行入路的方法来进行髂动脉血管成型。它最大的好处在于操作过程中对导管和导丝会有良好的控制。这种方法在阻塞的髂动脉开通中同样很有优势，同时它还利于对髂血管段进行精准的支架植入，特别是髂总动脉开口处。介入术者更喜欢单一入路，因为使用单一入路能够减少并发症的发生。不幸的是，大多数显著的髂动脉疾病发生在双侧（约占1/3），斑块累及主动脉末端或者髂总动脉起始处，因此，为了在对侧髂总动脉放支架进而保留其开口处，进行双侧股动脉穿刺是必要的。主动脉分叉成角较小和髂动脉迂曲程度差的情况最适合这种方法治疗。近2/3主-髂动脉疾病患者会有髂外动脉段的闭塞或者狭窄，此时通过对侧进行治疗是最好的，尤其是当病灶临近腹股沟韧带的时。由于血管走行以及对导管及导丝的机械控制程度较差的缘故，很少需要通过上肢动脉和腋动脉进行操作治疗。成型球囊直径的选择对于获得最佳疗效和避免灾难性的动脉破裂是很重要的。许多介入学者认为轻微过度的扩张是必要的。如果预行支架置入治疗的话，不必进行支架前血管成型，因为它会和更多的并发症相关。对于第一类疾病，大多数介入学者更倾向于做单一球囊成形术，只有治疗效果不满意时才应用支架。被大家普遍接受的是，所有其他主-髂动脉病变将会通过在放置支架的同时或者在支架展开后再使用PTA技术。
血管支架的应用扩展了主-髂动脉疾病介入治疗的适应证，使较长段狭窄、闭塞的治疗成为可能，而单纯PTA治疗的长期成功率很低。无论选择支架的类型是什么，其目的是覆盖有血流动力学变化显著狭窄区域而保留无病变段。在主动脉使用支架是最初在髂动脉应用支架的一个自然进程。主动脉内支架技术比髂动脉更具有挑战性。主动脉分叉处疾病可以起自主动脉远端、髂总动脉或两者兼而有之。如果狭窄主要位于主动脉末端，并延伸至髂总动脉起始处，介入学者喜欢分别在髂总动脉内放置球囊扩张式支架，或称“对吻式支架”，然后延伸进入主动脉。主动脉支架通常要扩张到10-15mm。如果决定在主动脉末端放置支架的话，在展开支架前要考虑到肠系膜动脉起始部的位置很重要。远端支架的位置同样是很重要的。这在主动脉远端放置单一支架时尤为重要。必须要确保支架没有覆盖对侧髂动脉的起始部，支架的长度须完全覆盖整个病变。有时必须使用两个较小的自膨胀球囊使支架充分扩张贴附在血管壁上，这在严重钙化的主动脉远端尤为困难。支架的选择包括球囊扩张型和自扩张型支架两种，每种都有自身的特点及优、缺点。
Takayasu动脉炎是主动脉狭窄的一种少见病因，但可通过PTA和支架成功治疗，一般认为在动脉炎疾病静止期才能采取介入治疗。
五、介入治疗与并发症
尽管主-髂动脉血管成型和支架的治疗相对安全，但仍可能出现并发症。并发症发生率在4％-20％。有报告显示，与髂外动脉病变相比局限于髂总动脉的病变并发症发生率较低。女性并发症比男性要高。
在并发症中，直接与穿刺部位相关的并发症占显著比例（约40％）。包括出血、血肿或两者兼而有之。急性动脉闭塞发生在将近11％的病例中，病因包括血管痉挛、原发性血栓或夹层。腹股沟区穿刺部位或者临近穿刺部位的搏动性包块是假性动脉瘤和包裹性瘘的特征性体征。假性动脉瘤通过超声引导下的压迫、凝血酶的注射或者两者兼施来解决。如果假性动脉瘤不能通过注入凝血酶治疗而又不适合行手术治疗，有报道称可行支架移植物修复。动静脉瘘也可以通过支架移植物修复治疗。PTA及支架治疗过程中出现动脉破裂的几率极低，小于0.1％。严重疼痛并造影证实有造影剂外泻则提示动脉外膜的撕裂，可伴低血压、患者精神状态的改变或减、出汗等。一旦确认破裂发生，应立即采取措施。维持导丝通过血管重塑位置的入路很重要。可通过在破裂区域球囊的扩张进行瘘口封堵。一旦出血得到控制并且患者血流动力学稳定，可以进行具体的治疗，包括手术结扎、修补或者旁路架桥手术。目前血管内支架移植物是治疗局灶性破裂的最常用手段。感染是经皮治疗可怕的、但很少发生的并发症，继发于入口处的细菌感染。3-7％患者可发生远端动脉栓塞，多数病例是无症状的，栓塞颗粒越小，临床症状越不明显。尽管先行支架治疗降低了发生栓塞的几率，但仍不能消除栓塞物从治疗区域顺流而下的可能。
六、疗效与评价
病变的位置、形态学和病理对于技术上的成功有重要影响。向心性病变的表现比偏心性疾病好。对于开口处病变或者血管分叉处的病变PTA治疗效果不理想。钙化的病变更易抵制PTA治疗，因此需要更高的膨胀压力，技术成功率略低并且增加了并发症的发生率。临床成功率与好的技术效果有密切相关。当心血管疾病控制良好的时候，长期成功率会增加。大血管及较短段的血管病变的通畅率要比较小血管和较长段病变血管的要高。
髂动脉PTA治疗5年通畅率在90％以内，而置放支架报道5年通畅率范围更广，从45％到95％不等。技术和设备的改善为技术成功率显著提高做出了贡献。在特定的治疗区域内，症状的复发不等于疾病的复发，症状的缓解不总是提示治疗区域无病变，因为症状的改善可能继发于侧枝循环的形成。
髂动脉已成为大多数研究在外周置放血管支架的部位。Palmaz等公布了研究Palmaz支架在髂动脉的应用的多中心试验的结果。即刻临床成功率99％，1年和2年成功率分别为91％和84％，在第三年成功率降至69％。尽管如此，血管造影显示支架的通畅率是92％。这强调了任何血管治疗的长期耐久都是很难决定的。
Murphy总结18份已发表的髂动脉支架研究的数据，平均技术成功率是97％。5年初次通畅率在58％-82％之间，5年的二次通畅率78-91％。这些通畅率与手术旁路架桥手术接近。
复杂的髂动脉狭窄性疾病，特别是双侧狭窄或者整个髂动脉闭塞，通常被认为是血管腔内治疗“不能碰”的病变，常常通过主动脉－股动脉或者主动脉－双股动脉旁路架桥手术来完成治疗。然而，对吻式球囊、支架植入技术的广泛应用使介入主-髂动脉重建成为可能。年，Haulon使用“对吻支架”进行主-髂动脉重建例，首次通畅率79.4％，二次通畅率97.7％。Greiner报道了％技术成功率，首次通畅率92％，二次通畅率％。其中92％患者在两年随访中临床症状持续保持在改善状态。Reyes报道导丝开通后行支架治疗的慢性髂动脉闭塞的技术成功率是92％。初次通畅率是73％，二次通畅率是88％。Scheinert在慢性髂动脉闭塞激光开通后行主-髂动脉分叉处对吻支架治疗，技术成功率90％，第一年首次通畅率84％，第二年81％，第三年78％，第四年76％。第一、二、三、四年的二次通畅率分别为88％，88％，86％，85％。
国内张曦彤（年）等回顾性分析30例腹主－双髂动脉狭窄/闭塞患者主-髂动脉介入重建治疗。采用导丝开通、导管溶栓、PTA及支架置入等介入方法。其中26例腹主－双髂动脉重建成功；3例因各1条髂动脉开通失败仅行腹主-1侧髂动脉重建；1例主-髂动脉重建失败。
已经确认的影响髂动脉支架通畅率的预后因素包括：严重的多水平段狭窄病变、腹股沟流出道较差。髂外动脉疾病和女性是影响髂动脉支架术结果的独立因素。
主动脉支架置放术治疗狭窄或者闭塞性疾病有非常好的技术成功率，在87％-％之间。正如前面所提到的，许多因素影响通畅率。Therasse等人发现主动脉直径是再次狭窄的有预见性的因素。Elkouri发现髂动脉疾病及较差的流出道的存在对于评估通畅性的失败具有更强的预测价值。
再狭窄是PTA和支架术的一个主要限制，尤其对于较为复杂的病变。PTA治疗后再狭窄的范围是新生血管内皮增生负面重建和发展的结果。支架的置入阻止了弹性回缩和负面的血管重建。然而，内膜增生继续在困扰着治疗。许多旨在治疗再狭窄的新的腔内血管技术已经在临床心脏学实践中应用了，尤其是药物洗脱支架。药物洗脱支架提出了一个有道理的乐观想法，但是目前还没有主-髂动脉段的研究。降低或消除再狭窄的最终腔内技术可能会在未来的几年里揭示。
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