血糖监测若患者经高危手术后送ICU护理
应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗
不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗(ⅲ,c)
若患者为4或5期ckd,推荐在中高危手术前行透析治疗(ⅱb,b)
5.根据介入史择期手术
若患者确诊或疑似心衰,且近期接受中高危手术,推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平(ⅰ,a)
若患者心脏状况稳定,且接受低危手术,不推荐术前冠脉造影(ⅲ,c)
避免使用非甾体抗炎药(特别是cox-2抑制剂)作为ihd或卒中患者一线镇痛药物(ⅱb,b)
若患者血流动力学不稳定,推荐电复律治疗(ⅱa,b)
除非阿司匹林造成严重出血事件,否则推荐阿司匹林应在裸金属支架(bms)放置后使用4周或药物洗脱支架(des)放置后使用3至12个月(ⅰ,c)
除非造成严重颈内动脉狭窄出血事件,否则p2y12阻滞剂应在裸金属支架(bms)放置后使用4周或药物洗脱支架(des)放置后使用3至12个月(ⅱa,c)
若患者经高危手术后送icu护理,推荐术后给予静脉胰岛素注射,预防高血糖症(ⅰ,b)
推荐心衰患者术前继续服用β受体阻滞剂;术前早晨应根据患者血压,决定是否停用aceis 或arbs药物,若决定使用,应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量(ⅰ,c)
保证pah治疗在术前、术中及术后顺利实施(ⅰ,c)
若患者有明显的血流动力学紊乱趋势,可考虑在高危非心脏手术期间及术后行toe监测(ⅱb,c)
肥胖低通气综合征患者大型择期手术前,需进行全面身体状况评估(ⅱa,c)
(2)严重ckd患者
10.肺部疾病
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若患者手术风险较高,应考虑在大型手术前监测糖化血红蛋白是否升高,以期控制患者术前血糖水平(ⅱa,c)
esc/esa新指南明确提出评估患者功能能力(functional capacity,fc)是评估围手术期cvd风险率的重要一步,具体方式为,借助代谢当量(mets)进行fc评估
若腹主动脉瘤(aaa)患者病变≥55mm,且适宜血管内主动脉瓣重建术(eavr),在可风险评估结果理想基础上,开放式手术或血管内手术修复均可(ⅰ,a)
若半紧急术前患者存在pci指征,推荐二代des治疗、bms治疗或球囊扩张治疗(ⅰ,b)
pah患者术后检测时间不少于24小时(ⅰ,c)
围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非左颈内动脉高度狭窄临床系手术背景的患者相同(ⅰ,c)
(1)以下适用于中度或中高度慢性肾病(ckd)患者
若患者存在严重瓣膜病变伴明显血流动力学异常,可考虑在高危非心脏手术期间行toe监测(ⅱb,c)
若患者手术期间或围手术期出现st抬高,可考虑toe检查(ⅱa,c)
接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群相同(ⅱa,c)
避免术中低血压(平均动脉压<60mmhg)累计时间超过30分钟(ⅱb,b)
(1)预防心肌缺血
不推荐为确诊ihd的患者行低中危术前预防型血运重建(ⅲ,b)
若患者存在左室功能不全及心衰,但状况稳定,可考虑在密切观察病情的基础上,继续使用aceis 及arbs药物治疗(ⅱa,c)
1.β受体阻滞剂
以下为esc/esa非心脏手术cvd评估及防治最新指心脏肺动脉狭窄南要点概述,其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考acc/aha成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一另有关esc/esa及acc/aha指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南
与全身麻醉相比,椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率(ⅱb,b)
不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗(ⅲ,c)
不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查(ⅲ,c)
推荐低渗或等渗对比剂(ⅰ,a)
6.缓慢型心律失常及起搏器
若患者近期正在服用β受体阻滞剂,推荐术前继续服用(ⅰ,b)
四、疾病个论
若pah患者术后出现右心衰,推荐使用利尿药,并在需要的情况下给予血管活性药物(ⅰ,c)
若n肾动脉狭窄引起高血压ste-acs患者接受非急诊、非心脏手术,根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗(ⅰ,b)
若患者存在两个以上风险因素或asa评分≥3,可考虑术前β受体阻滞剂治疗(ⅱb,b)
若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术,临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案(ⅱa,b)
不推荐将血糖作为术后目标(ⅲ,a)
一、重视cvd并发症
低危(5%)
对于高危组患者,可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测(ⅱb,b)
若主动脉瓣狭窄患者无明显症状,既往无主动脉瓣手术史,则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术(ⅱa,c)
4.室性心律失常
7.肾功能不全
若患者已往服用阿司匹林,可在权衡利弊,尊重患椎基底动脉狭窄临床表现者选择的基础上考虑术前继续使用(ⅱa,b)
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点:
推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物(ⅰ,c)
对于高危患者,可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白,提高风险分层水平(ⅱb,b)
若预计患者术后血流动力学状况难以控制,可考虑停用阿司匹林(ⅱa,b)
除非有充足的剂量滴定时间,否则不推荐心衰患者术前服用大剂量β受体阻滞剂(ⅲ,b)
4.风险指标
3.麻醉
若患者有高血压,可考虑在非心脏手术前短暂停用aceis 及arbs药物(ⅱa,c)
若患者近期接受球囊扩张术,则非心脏手术至少宜推迟2周(ⅱa,b)
若患者已往6年间曾接受cabg治疗,除非风险率较高,否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估(ⅰ,b椎基底动脉狭窄临床表现)
若患者最近确诊高血压,推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素(ⅰ,c)
尽可能以最小有效剂量使用对比剂(ⅰ,a)
若pah患者术后右心衰严重,推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗(ⅰ,c)
若患者接受血管外科手术,可考虑行术前常规颈动脉影像学检查(ⅱb,c)
根据手术应激造成的灌流缺损程度,可考虑高危术前行预防型血运重建术(ⅱb,b)
若患者服用他汀为长半衰期或缓释型,推荐术前继续使用(ⅰ,c)
若患者无症状且无心脏病指征或心电图异常,指南如下:
严格来说,非心脏手术后cvd并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病(ihd)、左室功能不全、心脏瓣膜疾病(vhd)及心律失常的患者非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷
esc/椎基底动脉狭窄微创esa汇总研究结果,根据修正后风险指标,下列因素为cvd风险因素:ihd、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗
esc/esa在新指南指出了当前非心脏手术中cvd并发症带来的治疗损失,而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重,非心脏手术cvd并发症比例也相应升高
3. aceis 及arbs药物
可考虑短期大剂量他汀治疗(ⅱa,b)
可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药(ⅱb,b)
减少侵入性麻醉使用可以降低cvd中高危患者的死亡率,限制围手术期cvd并发症
对于高危组患者,可考虑检测nt-probnp和bnp以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息(ⅱb,b)
编辑:大鹏左颈内动脉高度狭窄临床表现
若患者met<4,fc较差,患者围手术期cvd事件发生率较高
若患者存在左室功能不全及心衰,但状况稳定,至少应在术前1周开始aceis 及arbs药物治疗(ⅱa,c)
推荐copd患者术前至少戒烟2月(ⅰ,c)
若pad患者存在超过2个cvd风险因素,应该评估其ihd风险,并考虑术前应激试验或影像学检查(ⅱa,c)
2014年8月1日,欧洲心脏病学会(esc)与欧洲麻醉学会(esa)联合发布了非心脏手术中心血管疾病(cvd)的评估及防治的最新指南该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展,同时继承了已往指南的合理内容
五、其他诊疗方式
5.室上性心律失常
主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二中医治疗肾动脉狭窄指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植
若患者接受过des治疗,则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行,对于二代des,此数值为6个月(ⅱa,b)
1心衰
对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者,建议在麻醉师辅助下评估期cvd风险率,优化治疗(ⅱb,c)
推荐肺动脉高压(pah)患者在专业机构择期手术(ⅰ,c)
在围手术期心脏事件风险率分层方面,推荐使用nsqip模型或lee风险指标(ⅰ,b)
5.无创性检测——心电图(ecg)
对于存在潜在或已知cvd风险且风险因素较为复杂的患者,必须全面评估其手术造成的cvd风险
6.血运重建(预防型)
(1)冠脉狭肾动脉狭窄护理窄引起血液动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调
推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物(ⅰ,c)
2.他汀
1.手术引起的cvd风险
推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜(ⅰ,c)
2.高血压
不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及cvd预防(ⅲ,c)
极其特殊情况下需分析讨论nste-acs血运重建术与非心脏手术的先后顺序(ⅱa,c)
若患者为稳定型冠心病,且适应症符合esc指南,可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术(ⅰ,c)
若患者无风险因素,但年龄超过65岁且接受中度风险手术,可考虑术前ecg(ⅱb,c)
注:新指南讨论了烟酸类药物、钙离子通道拮抗剂、α2激动剂及利尿剂的现阶段研医治颈内动脉狭窄究进展,但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容
1. 经食管超声心动图(toe)
若室上速患者血流动力学稳定,推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗(ⅰ,c)
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二、非心脏手术术前评估
esc/esa指南术前评估方面进行了全方面的指导,下列是术前评估指南推荐要点:
9.外周动脉疾病(pad)
fc升高与预后理想相关,即使患者有ihd或其他风险因素
若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛,且接受适宜治疗,近期接受非急诊、非心脏手术,推荐行术前冠脉造影(ⅰ,c)
4.抗血小板治疗
若患者接受对比剂影像学检查,需评估患者对比剂导致肾损伤的风险(ⅱa,c)
若双束支或三束支传导阻滞患者无症状,则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗(ⅲ,c)
避免高血压患者术颅内动脉狭窄前血压过大波动(ⅱa,b)
2.手术方式cvd风险率差异
若主动脉瓣狭窄患者症状严重,且可以排除手术高危因素,则可以考虑在择期高危危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术(ⅱa,c)
对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或cvd高风险患者,建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期cvd风险率(ⅱa,c)
若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术,建议评估患者cvd风险率(ⅰ,c)
若患者接受血管手术,可考虑至少在术前2周开始他汀治疗(ⅱa,b)
若患者存在严重瓣膜反流,无严重左室功能异常及心衰,可以考虑行择期非心脏手术(ⅱa,c)
(2)监测血流动力学
术前尽可能优化pah治疗方案(ⅰ,c)
7.血运重建(常规)
若患者接受高危手术,可考虑静息超声心动图(ⅱb,c)
若患者颈内动脉高度狭窄病因在术前6个月内有短暂性脑缺血(tia)或卒中发作,推荐术前脑部及颈动脉影像学检查(ⅰ,c)
若主动脉瓣狭窄患者症状严重,且瓣膜手术风险过高,则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术(tavi)(ⅱa,c)
若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状,则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术(ⅱa,c)
若患者心肌缺血风险高,可考虑高危非心脏手术前行toe检查(ⅱb,c)
不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗(ⅲ,c)
若患者诊断有ihd或心肌缺血,可考虑术前β受体阻滞剂治疗(ⅱb,b)
若患者存在两个以上风险因素,fc<4,且近期接受高危手术,推荐影像学应激试验(ⅰ,c)
若患者有植入型心脏除锁骨动脉狭窄风湿颤器,但已停用,则推荐术中监测患者心功能,并准备体外除颤装置(ⅰ,c)
若患者存在1或2个风险因素,fc<4,且近期接受中高危手术,可考虑影像学应激试验(ⅱb,c)
若无症状型aaa患者不适宜开放手术,可以考虑在最优治疗的基础上进行eavr (ⅱb,b)
若患者接受低中危手术,不推荐将超声心动图最为术前常规检查(ⅲ,b)
高危pah患者的介入治疗应征询多个学科专家意见(ⅰ,c)
多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗,无需进一步评估
若患者确诊心衰,且近期接受中高危手术,推荐遵照esc指南,在使用β受体阻滞剂、aceis 或arbs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上,优化治疗(ⅰ,a)
若患者为3期以下ckd,不推荐行术右锁骨动脉血管狭窄前透析(ⅲ,b)
3.瓣膜心脏病(vhd)
指南指出老龄化自身对于非心脏手术cvd并发症的影响较小,急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与cvd并发症风险率关联性更为显著因此,以上因素也应纳入cvd并发症的评估指标下表为各种介入或手术治疗风险率归类
无论患者是否存在临床风险,不推荐在低危手术前行影像学应激试(ⅲ,c)
若nste-acs患者非心脏手术可安全延期实施,推荐依照nste-acs指南诊治(ⅰ,a)
7.影像学应激试验
在给予患者对比剂前,可考虑注射碳酸氢钠溶液,通过水合作用降低损伤(ⅱa,a)
若患者最近确诊心衰,推荐至少在心衰治疗3月后,行中高危手术目的是稳定左室功能(ⅰ,c)
推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层(ⅰ,b)
若患者存治疗肾动脉狭窄的医院在风险因素且接受低危手术,可考虑术前ecg(ⅱb,c)
若患者存在急性st抬高型心肌梗死,且接受非急诊、非心脏手术,推荐行急诊冠脉造影(ⅰ,a)
若患者收缩压<180mmhg,舒张压<110mmhg,临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间(ⅱb,b)
若患者为稳定型冠心病,推荐遵照适用指南行心肌血运重建术(ⅰ,b)
手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱,在冠脉上表现为血液高凝状态
若患者无风险因素,且接受低危手术,不推荐将ecg作为术前常规检查(ⅲ,b)
可考虑术中胰岛素治疗控制血糖(ⅱa,c)
8.颈动脉疾病
3.评估患者功能能力
手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应,这些应激导致心肌供氧需求增高,增加cvd风险
若患者手术期间或围手术颈内动脉狭窄治疗期出现严重血流动力学紊乱,推荐toe监测(ⅰ,c)
推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物(ⅰ,c)
若患者心脏状况稳定,且接受非急诊颈动脉内膜切除术,可考虑行术前冠脉造影(ⅱb,b)
2.血糖监测
8.有创性冠状动脉造影
术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同(ⅰ,c)
若患者接受过bms治疗,则至少4周后,最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术(ⅱa,b)
仅胸外科手术可见fc降低与患者预后死亡率升高存在相关性,其他非心脏手术未见
6. 无创性检测——心脏超声
(2)压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征(acs),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常
若患者存在风险因素(见4. 风险指标)且接受中高危手颈内动脉狭窄病因术,推荐术前ecg(ⅰ,c)
若无禁忌症,可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式(ⅱb,b)
颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗(ⅱa,c)
若vhd换接受择期中高危手术,推荐行心脏超声检查评估心功能(ⅰ,c)
有趣的是,除了esc/esa发布的最新指南, acc/aha也发布了非心脏手术cvd评估防治指南(详见2014acc/aha非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见),建议读者综合两者长处进行阅读学习
三、降cvd风险率的措施
在给予患者对比剂前,推荐注射生理盐水,通过水合作用降低损伤(ⅰ,a)
若患者服用p2y12阻滞剂,且需行手术治疗,除非有严重缺血事件,否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术,或停用肾动脉狭窄治疗护理普拉格雷7天后再手术(ⅱa,c)
对于非心脏手术后患者,推荐根据nste-acs指南给予积极的血运重建治疗(ⅰ,b)
若主动脉瓣狭窄患者症状严重,且可以排除手术高危因素,则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术(ⅰ,b)
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