推荐动脉瘤患者行血管腔内修复术的麻醉
本文由首都医科医院麻醉科赵丽云编译，卿恩明审校
动脉瘤患者施行血管腔内修复术为近年来动脉瘤治疗的一项革新技术。DrengerBJ.教授就动脉瘤患者行血管腔内修复术的麻醉管理的最新进展进行了专题讲座，阐述了动脉瘤患者行血管腔内修复术的适应证和禁忌证，以及行血管腔内修复术的解剖学特征和手术风险、术前评估和麻醉选择、围术期监测和脊髓保护，以及对行脑脊液引流的收益和风险的认识。以下是其报告的主要内容。
动脉瘤手术可发生一系列的并发症，其潜在风险对每例患者可产生很大的精神负担。与腹主动脉瘤相比，胸主动脉瘤围术期的并发症和死亡率更高。尽管近年来外科技术和围术期管理水平有了显著的提高，使此类手术的风险得以降低，但动脉瘤手术仍属于高危手术。随着微创和相对安全的动脉瘤腔内移植技术的兴起，动脉瘤和夹层动脉瘤的治疗出现了崭新的前景。由于动脉瘤血管腔内修复术通过远端动脉入路的一个小切口置入人工血管，因此，与传统的动脉重建手术相比，该技术具有创伤小的独特优势。对于合并复杂病变的动脉瘤患者，该技术可避免进一步行动脉周围的解剖分离、动脉阻塞时间延长、大量体液转移和血液丢失，这对患者的转归具有重要作用。恰当置入血管内支架可降低动脉瘤破裂的发生危险，封闭最初的动脉破口，压迫假腔，甚至可以达到传统手术的治疗效果。近年来，行血管腔内修复术已经积累了一定的经验，并允许与传统手术治疗的长期转归进行对比。上述研究显示，动脉瘤患者行血管腔内修复术可显著降低术后30天死亡率，其长期疗效被支架置入相关并发症的高发生率及腔内修复术后再干预抵消。
目前，胸主动脉或腹主动脉损害患者行血管腔内修复治疗的适应证不再局限于年龄大及合并系统性疾病（如，心、肺及肾功能不全）的患者，对于行血管腔内修复术有禁忌的胸腹主动脉瘤患者，仍然推荐手术治疗。若能达到安全送入和释放支架的技术标准，大多数动脉瘤患者和B型夹层动脉瘤患者均可考虑行血管腔内修复术。对于病变范围小或无其他合并症的年轻患者，手术修复更为合理，因为血管腔内修复术的远期转归目前尚未确定。
动脉瘤患者行血管腔内修复术须满足以下条件：①动脉瘤的形态是否有适合支架释放的“停放区”（Landingzone），支架安全释放并置入正确位置可避免主要动脉分支口的堵塞；②远端血管入路须充分满足操作需求，腹主动脉或髂动脉严重狭窄和梗阻均可阻止腔内支架血管系统的通过；③动脉弯曲也是血管腔内修复术的禁忌证，因为血管鞘插入后会出现打结，从而导致人为的动脉夹层。
对于出现胸痛症状并且瘤体直径＞5.5cm（较小直径局限于Marfan’s综合征）的胸主动脉瘤患者，应考虑修复治疗。对于尽管采取“最佳”药物治疗仍有胸痛症状的动脉夹层动脉瘤患者，若高度怀疑终末器官或远端肢体缺血或急性动脉瘤假腔扩张，均为血管腔内修复术的适应证。对于钝伤所致的动脉横断和动脉急性破裂，也可考虑血管腔内修复术。
外科技术
在行血管腔内修复术时，首先要暴露远端动脉（通常为股动脉），在腹股沟处作一小切口分离暴露的血管。若股动脉狭窄或有严重钙化，则需要进一步解剖腹膜以暴露髂动脉。然后采用X光透视对动脉的解剖进行确认，尤其应注意选择进行血管内支架置入的区域。肝素化后（IU）插入输送导管，使支架血管置于血管腔内，在X光指引下逐渐前行，使人工血管到达病变的动脉段，完成支架置入区域的定位，并确定重要动脉分支通畅。然后将人工血管从导管内释放，撤除输送装置，将人工血管撑开并固定于病变主动脉两端的正常主动脉上，血流即可从人工血管腔内流过，之后应用X光和/或食道超声（TEE，针对胸主动脉病变）来确认血管腔内修复是否成功，即将动脉病变血管壁与正常动脉血流隔绝。
需要对主动脉弓病变和降主动脉胸段夹层进行特殊考虑以排除最初的动脉内膜撕裂。对于内膜撕裂，若采用较短的支架行血管腔内修复，在假腔通常容易快速形成血栓，其长期封堵的效果并不明确，因此，通常需要较长的支架行血管腔内修复。通过阻止血流持续进入假腔，可以预防终末器官缺血、动脉梗死及破裂，同时还可延缓远期动脉瘤形成。对于合并主动脉弓病变的患者，可能需要外科手术干预，以保证颈动脉血流，如，颈动脉-颈动脉转流、颈动脉-锁骨下动脉转流或股动脉-腋动脉转流等。当需要修复主动脉全弓时，首先移植头臂动脉和左锁骨下动脉，即刻或2周后再进行弓部腔内修复。目前，弓部腔内修复尚未通过FDA批准，并且处于研发阶段。大多数胸主动脉瘤腔内修复的急性并发症与腔内修复系统置入停放区及支架血管置入等问题有关。在围术期30天内，发生与支架血管置入相关的严重不良事件者占10%~12%，其中卒中发生率为2.5%~8%，脊髓缺血发生率为1.5%，急性肾衰竭发生率为1.3%，血管内漏发生率为10%~20%。失血量约为~mL,凶险性大出血较少，若一旦发生，麻醉医师必须准备大直径静脉通路和足够的血液制品。
患者术前评估
对于开放性腹主动脉瘤手术，围术期评估的主要目标为，对患者的目前状况及重要脏器的预期风险进行确切评价。对于计划行血管腔内支架血管修复的患者，其风险与行开放性手术相似。因此，在麻醉方面，同样需要予以高度重视，包括术前评估和术中监测。此外，胸降主动脉的介入治疗还存在其他风险，如脊髓缺血损伤。血管腔内支架修复术后脊髓缺血损伤的发生率是否低于开放性手术，目前尚无确切的结论。
根据美国心脏病学会及美国心脏联合会的术前心脏风险评估，上述两种手术均属于高危手术。对于此类高危手术，若患者术前存在中高危的心脏危险因素，则术前有必要行无创和有创冠脉检查或介入治疗（PCI）。若患者的心脏状况很稳定，可采用药物治疗，对需要行紧急手术的患者尤为如此。患者施行PCI治疗可导致手术延迟2月至一年。术前行冠脉CT检查较冠脉造影更为普遍，因为其可以避免冠脉造影插管所致的损伤。目前认为，对行非心脏手术患者的心肌缺血风险进行术前评估，首选冠脉CT。
对于合并主动脉病变的患者，血管腔内支架修复术可能突然转变为剖腹探查或其他外科干预（如，髂动脉探查、主要血管的搭桥），因此，麻醉监测须完善，即使对于处于麻醉监护或行局部麻醉的患者，也需要进行右侧桡动脉压监测和中心静脉置管。肺动脉导管的置入应根据术前患者的合并症或估计术中转为开腹或开胸手术的可能性来决定。
尽管手术仅在腹股沟处做一小切口，但通常情况下，患者术野的准备为从乳头部至膝部，因为术中可能需要扩大切口。此外，监测体温也至关重要。
麻醉技术
对于行主动脉血管腔内支架修复的患者，可选择局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。随着手术医师技术的提高以及所采用设备的逐步完善，很多腔内修复手术需要在监测麻醉（MAC）或区域麻醉（如，硬膜外或腰麻）下完成。然而，谨记腔内修复过程中的疼痛刺激集中在某些时刻非常重要，需要分段镇痛，给予负荷剂量麻醉剂加持续输注可使患者很好地合作。雷米芬太尼0.03mg/（Kg·min）加咪达唑仑可提供良好的镇痛和镇静，为一种较好的麻醉方式。
麻醉方法的选择应该根据术前患者的合并症及计划采取的外科干预措施。需要对腹股沟区域进行探查和解剖或行股动脉-股动脉转流时，应选择区域麻醉或全身麻醉。当需要在TEE引导下行胸降主动脉血管腔内支架血管修复时，或术前考虑手术复杂，或有中转开腹或开胸的可能，应该考虑全身麻醉。若外科解剖延伸至后腹膜，则应该考虑高位区域麻醉或全身麻醉以提供完善的镇痛。若患者在局部麻醉加麻醉监护或区域麻醉下完成手术，应保证足够的镇静，因为长时间平躺于同一位置会导致躁动和疼痛，从而影响手术。而高位硬膜外麻醉的不足之处为，不能精确控制麻醉平面和呼吸抑制，应予注意。对于有严重并发症的患者，可选择硬膜外麻醉或连续腰麻，并且腰麻下血流动力学更稳定，更容易控制麻醉平面。
目前，麻醉方法选择能否影响行血管腔内修复术患者的预后尚未明确。尽管腔内修复较传统术式具有微创的特点，但外科医师更偏向于全身麻醉。有研究显示，全身麻醉可延长外科手术时间、ICU停留时间和总住院时间，并可使患者的并发症发生危险增加。入选例患者的Verhoeven等研究和纳入例患者、由RuppertV等进行的前瞻性多中心研究结果均证实，高龄和外科手术复杂为全身麻醉术后恢复缓慢的主要原因。也有全身麻醉致患者出现不良预后的报道，纳入例在全身麻醉下行腔内修复术患者的Walschot等的荟萃分析显示，全身麻醉为患者术后死亡率增加的独立危险因素之一。但有研究证实，就术中的意外事件和患者的预后而言，任何麻醉方法并没有显示出明显差异。
经食管超声（TEE）监测
随着TEE技术的进步，由于食管接近主动脉，TEE成为诊断主动脉弓远端及腹主动脉近端病理改变的安全、可靠的工具之一，TEE对心包周围的渗出、主动脉瓣反流、夹层扩张、最初动脉壁撕裂的位置均具有很高的诊断率。它可提供支架导引位置的即刻图象，在支架释放前需要评估血管内支架的大小和位置。TEE较围术期血管造影具有独特的优势，因为其可提供血管及病灶的大小和位置，仅依赖于血管造影很难获得上述资料。与血管造影相反，血管内漏和医源性动脉夹层通过TEE很容易诊断，大肋间动脉有时也能成像，因此避免了主动脉内支架置入时发生的意外堵塞；但并非所有患者的肋间动脉均能被连续显示。在动脉内支架置入后，采用彩色多普勒成像可排除有无血流从动脉进入动脉瘤，假腔内有无血栓、病灶是否有残余漏。TEE对选择支架释放位置、确定假腔是否消失以及是否需要进一步行球囊扩张具有重要的决定作用。假腔内最初的血栓通过TEE很容易被发现。血管内超声最近推荐应用于主动脉腔内修复术，较TEE无明显优势，对合并复杂的解剖关系和腹部切口需要扩张的患者有益。
术中并发症与预后
躯体诱发电位与运动诱发电位
脊髓缺血
脑脊液引流后脑血管的并发症
术后护理
专家点评（首都医科医院麻醉科卿恩明教授）
（此处内容略，具体请见全文）
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