糖尿病足诊断与治疗指南
糖尿病足的概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入，发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部营养障碍（溃疡或坏疽）第三是伴有一定神经或（和）血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型）。
截肢的概念：根据糖尿病足协会临床指南规定：截肢：1个肢体的远端被切除。重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢：先前截肢的患者治愈后又从远端开始截肢。小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢：踝关节水平以上的截肢。
血管因素与糖尿病足的关系：
（1）周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素；
（2）周围血管病变通常可以用简单的临床检査发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定；
（3）非侵入性血管检查可以评估糖尿病足治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能与单纯动脉硬化造成下肢会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果；
（4）由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失；
（5）微血管病变不是足溃疡的主要原因；
（6）保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在溃疡伴感染），足部部分组织坏疽甚至坏疽且伴有感在足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症；
（7）血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起；后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此动脉中层硬化不会引起缺血但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
糖尿病血管病变的特点：①更为常见；②发病年龄更小；③无性别差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端主动脉-髂动脉几乎不累及）。
治疗：在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病，单纯依靠内科保守治疗抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题是狭隘的表现。有研究报道：“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上①控制病因，如降压、降脂和戒烟如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。②截肢（截趾），当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。
下肢血供的重建方法：下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。
适应证：①有较好的动脉流入道和流出道；②由于年老体弱，合并其他疾病无法耐受手术；③虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变狭窄或闭塞时也可以考虑。
疗效评价：如果介入治疗成功一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有1项指标得到改善就属于临床成功。
下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉膝上或膝下腘动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉膝上顺腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能完成。另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。
适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道②患者体质较好，能够耐受手术。
疗效评价：基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。以免手术成功，而生命牺牲或者引起了其他严重后果。
自体干细胞移植：自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术，在国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有两个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。
治疗方式的选择的原则：
大动脉腹主动脉、髂动脉病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。如患者体质良好，年纪较轻（小70岁），可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可采用杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如患者体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可选择介入治疗。
中等动脉（股动脉、腘动脉）病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用，或者自体干细胞移植。
小动脉（小腿动脉或足部动脉）病变介入或动脉旁路移植或两者同时或自体干细胞移植。与股动脉、腘动脉不同之处是可以选择小动脉介入；也可首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植疗效更好。
参考文献：
国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学杂志.;9(22):-.
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