论著经桡动脉和股动脉途径对急性ST段
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(01):36-39
作者：邹培源，冯小燕，李爱民，陈东浪
摘要
目的
比较不同途径急诊经皮冠状动脉介入（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者的安全性和有效性。
方法
回顾分析例STEMI患者的临床资料，比较经桡动脉PPCI治疗（TRI组，n=62）与经股动脉PPCI治疗（TFI组，n=58）的成功率、疗效和术后并发症的发生率。
结果
两组建立通路时间、手术操作时间、X-线曝光时间、穿刺成功率、血管开通率[心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流2级]比较有所差别，但差异无统计学意义（P0.05）。经桡动脉PPCI治疗组手术并发症（如假性动脉瘤、拔管时迷走反射、尿潴留），卧床时间及住院时间低于经股动脉PPCI治疗组，差异有统计学意义（P0.01）。
结论
经桡动脉途径行PPCI治疗STEMI是安全、有效、可行的方法，与股动脉途径相比，经桡动脉途径术后并发症少，可作为急性心肌梗死PPCI治疗的首选途径，值得临床推广应用。
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，具有起病急、变化快、病死率高特点[1]。心血管疾病死亡已超过恶性肿瘤，成为首位死因，尤其急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的病死率占心血管疾病死亡的首位，我国年AMI病死率城市为55.32／10万，农村为68.6／10万，严重威胁居民的健康[2]。早期、充分、持续开通梗死相关血管，恢复心肌细胞血流灌注是改善AMI患者预后的关键[3]，再灌注治疗是STEMI最主要的治疗措施之一，急诊经皮冠状动脉介入（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）治疗是STEMI最有效的治疗方法[4]。本医院经不同途径行PPCI的例STEMI患者的临床资料进行回顾性分析，总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年3月至年8医院行PPCI治疗的例STEMI患者位研究对象。均符合AMI诊断标准[5]，发病时间在12h以内，或发病12~24h仍有胸痛的患者。其中男82例，年龄（67.6±7.8）岁；女38例，年龄（65.6±5.2）岁。经桡动脉途径行PPCI共62例，经股动脉途径行PPCI共58例。所有患者中，吸烟史38例，糖尿病史23例，高脂血症52例，原发性高血压（高血压）病史41例。入选患者均排除心源性休克、严重肝和肾功能不全和凝血功能障碍等。两组的性别、年龄、合并症、发病时间等比较，差异无统计学意义（PO.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1术前治疗所有患者确诊STEMI后即刻口服阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀40mg，造影前通过鞘管动脉注射肝素1mg/kg，手术每延迟1h补充肝素10mg。
1.2.2经桡动脉入路所有经桡动脉入路的患者均需做Aliens试验，正常者可穿刺桡动脉。右手臂自然平伸外展置于手臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺，常规选择右前臂桡骨茎突近端2cm桡动脉搏动最强处为穿刺点。采用Cordis公司生产的桡动脉穿刺包，2%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺桡动脉，成功后置入6F桡动脉鞘管，通过鞘管注射硝酸甘油0.2mg、利多卡因50mg以防止桡动脉痉挛，选用5FTIG造影管完成冠状动脉造影，根据病变情况选择合理的PCI治疗方案，术后即拔除鞘管、加压包扎，右前臂制动6h，不强制卧床休息。
1.2.3经股动脉入路患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺部位为腹股沟韧带下2~3cm处，2%利多卡因局部麻醉，以改良Seldinger法穿刺股动脉，成功后置入6F股动脉鞘管，应用6FJR4/JL4造影导管完成冠状动脉造影，根据病变情况选择合适PCI治疗方案，术后延迟4h拔鞘管，局部按压15~20min止血后用弹力绷带加压包扎24h，穿刺侧下肢制动12h，卧床至少24h。
1.3观察指标
（1）建立通路时间、手术操作时间、X-线暴光时间、卧床时间、住院时间等；（2）穿刺成功率和梗死相关血管开通率；（3）血管及相关并发症。
1.4统计学分析
使用SPSSl3.0统计软件包。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组穿刺成功率和罪犯相关血管开通率比较
经桡动脉PPCI治疗组的穿刺成功率和血管开通率[心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流2级]分别为96.8%（60/62）、98.4%（61/62），经股动脉PPCI治疗组则分别为%（58/58）、96.6%（56/58），两组比较差异无统计学意义（P0.05）。经桡动脉PPCI治疗组穿刺失败2例，是因为持久的桡动脉痉挛和入路迂曲而改为股动脉途径；血管开通失败1例，是术后无再流并发症。经股动脉PPCI治疗组血管开通失败2例中，发生慢血流和无复流各1例。
2.2两组介入治疗的相关观察指标比较
两组建立通路时间、手术操作时间、X-线暴光时间、卧床时间、住院时间等比较，见表l。
2.3两组并发症比较
两组的并发症有入路血管痉挛、穿刺部位血肿、失血并需输血、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走神经反射、尿储留、下肢静脉血栓、肺栓塞等，其中假性动脉瘤、尿储留、迷走反射的发生率以股动脉组为高（P0.01）。经股动脉PPCI治疗组假性动脉瘤8例，经彩色超声定位下压迫吸收；穿刺部位血肿5例，其中1例失血并需输血治疗。两组并发症比较，详见表2。
3讨论
PPCI治疗是AMI再灌注治疗的有效方法，与静脉溶栓相比，PCI治疗可以获得稳定的闭塞血管开通率，实现完全再灌注。传统的手术路径通常为股动脉途径，但股动脉位置较深，术后并发症如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、严重出血发生率高，特别在术后需要积极抗凝的情况下更易发生[6]，术后严格制动和卧床，容易诱发下肢静脉血栓、肺栓塞、尿储留等并发症，并且随着年龄的增大，介入治疗的成功率及安全性也逐渐降低[7]。桡动脉位置表浅，管径细，周围无重要的神经和静脉，因此，可以显著降低出血并发症的发生率，提高了手术的安全性，术后无需强制卧床[8]。在需要连续使用抗凝药物的AMI的治疗中显示了其优越性[10]。
从年Campeau首先报道经桡动脉途径行PCI治疗以来，随着经验不断积累和器械不断更新，经桡动脉途径已被广泛应用于临床PCI治疗[9]。临床研究证实了经桡动脉行PPCI治疗的可行性和优越性，年美国心脏学会公布的PCI治疗入路的试验结果显示，经桡动脉途径PCI治疗与经股动脉途径PCI治疗在30d死亡、心肌梗死、卒中和大出血方面比较，差异无统计学意义（P0.05）。年美国经导管心血管治疗（TCT）会议上指出，对于STEMI患者，经验丰富的术者，经桡动脉途径PCI治疗优于经股动脉途径，肯定了在需要强化抗凝治疗的ST段抬高型急性冠脉综合征患者中经桡动脉PCI治疗具有更少的出血并发症，带来更多临床获益[10]。
本研究显示，STEMI患者经桡动脉行PPCI治疗，手术的成功率不低于股动脉途径，建立通路时间、手术操作时间、X-线曝光时间比较有所差别，但差异无统计学意义（P0.05）；在术后卧床时间、住院时间以及不良反应发生率上，桡动脉组优于股动脉组，差异有统计学意义（P0.01）；经桡动脉PPCI的穿刺和手术成功率与经股动脉相似。经桡动脉介入治疗容易发生痉挛现象，我们的经验是操作时动作轻柔，并在透视下送管，会减少导管对管壁的刺激，降低痉挛发生率，一旦发生痉挛现象，应立即停止操作，并向桡动脉内注射硝酸甘油，以解除血管痉挛。桡动脉较表浅，因此拔管后局部出血几率低，患者恢复快，缩短住院时间，降低医疗费用，无需强制卧床，提高患者依从性[11-12]，有效避免尿潴留。另外，手术后下肢无需制动，可预防或减少老年患者下肢静脉血栓和肺栓塞发生率[13]。
综上所述，经桡动脉途径对STEMI患者行PPCI治疗是可行的，具有止血方便、术后血管相关并发症少、患者依从性好、减少住院时间和费用等优势，对一般患者，有经验的桡动脉操作者施行PPCI治疗时优先选择经桡动脉入路，重症患者可考虑经股动脉入路[14]。桡动脉穿刺技术要求高，手术中操作技术性强，较股动脉者略复杂，对桡动脉穿刺失败或非经验丰富术者应及时改换股动脉途径，保证患者及时得到救治。
参考文献（略）
