周总结每日一题第期
NO.14
Q：
简述病理型肾结核与临床型肾结核的异同与关系。A：
结核杆菌多经血行感染，最初常是双肾同时受累，结核杆菌进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，由于肾皮质的血运丰富，抵抗力和修复力较强，大多均可自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理型肾结核。
而双肾皮质的粟粒状结核结节，在全身或局部抵抗力降低的情况下，结核杆菌可经肾小球过滤到达肾小管，并在肾髓质的肾小管袢处停留，由于该处血流缓慢、血运差，易形成结核病灶。继而病变经肾小管、淋巴管或直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，造成结核性肾盂肾炎，引起症状称为临床型肾结核。绝大多数都为单侧病变。
NO.
Q：
简述腹部闭合性损伤的手术适应证。A：
腹部闭合性损伤在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，需要及时进行手术探查。
①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；
②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；
③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；
④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；
⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化；
⑥消化道出血；
⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；
⑧直肠指诊有明显触痛。
尽管剖腹探查结果可能为阴性，但如果腹内脏器损伤被漏诊，有导致病人死亡的可能，故有探查手术的指征。
NO.
Q：
简述膀胱癌根治性切除手术适应证及其盆腔淋巴结清扫的范围、意义。
A：
膀胱癌根治性切除手术适应证：
（1）肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（T-4aN0-XM0）；
（）高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（T1G3高级别肿瘤）；
（3）BCG治疗无效的膀胱原位癌（Tis）；
（4）膀胱灌注治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌；
（5）TUR和膀胱灌注无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌。
膀胱癌盆腔淋巴结清扫的范围：
（1）常规淋巴结清扫：范围为髂总动脉分叉水平以下，真骨盆内的区域淋巴结，包括双侧髂外、闭孔和髂内淋巴结。
（）扩大的淋巴结清扫：范围在常规淋巴结清扫的基础上，加上双侧髂总和骶前淋巴结。亦有学者认为扩大清扫应清扫腹主动脉分叉水平以上至肠系膜下动脉起始部的区域淋巴结。
膀胱癌盆腔淋巴结清扫的意义：
核素淋巴显影提示，低于0%的膀胱尿路上皮癌淋巴结转移到达髂总血管水平，低于5%的淋巴结转移到达腹主动脉分叉水平。扩大清扫可以通过消除微转移灶来提高肿瘤特异性生存率，却同时存在围术期并发症发生率高和住院费用增加等缺陷。扩大清扫5年无进展生存率明显高于常规清扫，如果膀胱尿路上皮癌临床分期较晚，估计有髂总或骶前淋巴结转移，应将清扫范围扩大到腹主动脉分叉水平。
然而扩大清扫除了延长手术时间、增加血管损伤风险外，还有损伤交感神经链导致自主神经功能损害和性功能障碍的风险，应严格掌握膀胱尿路上皮癌扩大清扫适应证，避免过度治疗。
NO.
Q：
试述肠道屏障功能的概念及引起MODS的原因和病理生理机制。
A：
肠道屏障功能
肠道屏障功能是指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，防止致病性抗原侵入的功能。正常情况下，肠道具有屏障作用，可有效地阻挡肠道内多种、浓度高达1012个/g的肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织、器官移位，防止机体受内源性微生物及其毒素的侵害。在正常情况下，肠道内存在着很多细菌，各类细菌间相互制约，相互依存，构成一个巨大而复杂的生态系统。而肠道除消化吸收功能外，其功能完整的粘膜屏障可防止细菌入侵，也防止吸收毒素。
MODS
MODS指多器官功能障碍综合症(Multipleorgandysfunctionsyndrome)，MODS是近代危重症医学研究难点。ICU内导致患者死亡最主要的原因之一。病因复杂、防治困难、死亡率高。不是独立疾病或单一脏器的功能障碍，涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征。
病因：
1、感染性病因：如败血症和严重感染。
、非感染性病因：如大手术和严重创伤。MODS最早发现于大手术后，是大手术后的重要并发症。严重创伤后，无论有无感染存在均可发生MODS，创伤36小时内发生的MODS常伴有低血容量性休克，其结果可加重和加速MODS的发生发展。严重休克晚期，更是因为SIRS（全身炎症反应综合症）而导致MODS的发生。MODS最终导致多器官衰竭（multipleorganfailure,MOF)。
发病机制：MODS发病机制复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等。目前确切发病机制不明确，其中有炎症反应失控学说、微循环障碍缺血再灌注损伤学说和胃肠道损伤学说。
肠道微生物是人体最大、最复杂的微生物群体，具有调节物质代谢、免疫防御、内分泌代谢等多种功能。由于各种原因引起肠道菌群菌落比例、定植菌类型、活力、生物学特征等失调可导致全身多器官功能障碍，具体可能的部分病理机制包括：
1、肠上皮通透性改变，部分致病菌可活化固有层的CD+、CD11b+DCs表面TLR5分泌IL-3，另一方面促进B细胞活化分泌IgA的浆细胞，影响IgA的分泌。部分研究提示肠道部分致病菌可下调Foxp3+Tregs细胞，导致肠道内短时间暴露于大量内毒素，导致机体出现免疫失调。
、内分泌调节失调：部分肠道菌群可导致机体的胰高血糖素样肽-1，胆囊收缩素等分泌异常，导致机体营养失衡，主要发生于MODS启动阶段。
3、其他还包括氧自由基攻击，巨噬细胞活性增加导致肝、肾、肺等器官出现自我识别紊乱从而出现器官功能障碍。
总体来讲目前肠道菌群识别、肠道屏障功能障碍导致的MODS涉及机制复杂，处于研究探索阶段。
NO.
Q：试述肾移植术后的手术并发症。A：
移植术后可发生各种手术相关性并发症，包括肾动脉或肾静脉闭塞、肾动脉狭窄、输尿管尿瘘、输尿管闭塞和淋巴囊肿。
移植肾动脉突然闭塞少见(发生率1%)，但可造成术后尿突然减少或没有。如已排除Foley尿管堵塞，术后多尿期肾突然没有尿液排出，需紧急再手术探查。这时，正确的诊断和处理是挽救移植肾的唯一机会。
远期移植肾动脉狭窄的发生既与手术相关，也有免疫因素。表现为难以控制的高血压、移植肾部杂音或肾功能逐步恶化，出现上述情况时，虽然排斥或环孢素中毒的可能更大，但须考虑动脉狭窄的可能。双相和彩色多普勒超声是非侵入性的有效检查方法，也能提供准确的报告，但确诊依赖于肾动脉造影，治疗包括手术矫正或经皮腔内血管成形。尽管有争议，一般认为经皮腔内血管成形更适于小的节段性或壁内动脉狭窄以及进一步手术风险高的患者。
尿路并发症不多见。特异性的手术相关性并发症包括吻合口瘘、输尿管或吻合口狭窄、输尿管梗阻和输尿管膀胱破裂，临床表现为尿量减少或移植肾功能不全，通常可行超声肾扫描诊断。
淋巴囊肿也是一种术后并发症，被认为是由于游离髂血管时，淋巴管破坏所致。大部分无症状并在数月后自行消失，临床表现取决于盆腔受压程度，有伤口肿胀、同侧下肢水肿和移植肾功能不全。超声检查可对此作出诊断。有研究显示，急性排斥可能是有症状淋巴囊肿形成的主要因素，治疗方法是经腹腔镜囊肿开口并引流入腹腔。经皮囊肿引流只用于诊断，而无治疗作用。
早期急性肾衰竭或ATN可见于尸体供肾移植。这种情况多由于冷缺血时间或吻合时间过长所致。年龄较大或不稳定供肾更易发生，超声扫描显示肾血流良好，肾小管功能差，并经双相超声排除其他尿路梗阻等原因后，ATN可得以确诊。ATN可采用等待和支持治疗，有时需数周时间才可缓解。形态学上，与原肾ATN不同，主要表现为间质渗透压和肾小管坏死细胞增加。ATN期间的免疫抑制方法包括序贯应用ALG/ATG或抗CD5(antitac)单克隆抗体，密切监测IL-抑制药(环孢素或他克莫司)浓度，移植肾活检以发现可能存在的排斥反应。
责任编辑：榭小仙
审核校对：李升刘刚
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