天坛周记middot第期左大脑
第期
作者
薛延华，连瑜，陈宝祥，尤吉栋，吕超
杨冬旭，孙勇，贾白雪，孙立倩，马宁
单位
首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男性，50岁，因“发作性言语不利伴右侧肢体无力1月余”入院。病后就诊我院，头颅MRI（-01-03）：DWI未见新近梗死（图1A，B）。MRA：左大脑大脑中动脉M1段起始部重度狭窄（图1C）。
图1
弓上及颅内动脉CTA+CTP（-01-09）：左大脑中动脉M1段起始部狭窄，相关供血区域低灌注（图2）。
图2
DSA（-01-15）：左大脑中动脉起始部重度狭窄（图3A，B）。右大脑中动脉未见明显异常（图3C，D）；双椎动脉优势，未见明显后循环向前循环供血区域代偿（图3E-H）。
图3
TCD：左侧大脑中动脉血流速度cm/s。
高分辨磁共振（-01-20）：左大脑中动脉起始部斑块伴管壁厚薄不均（上壁及前上壁明显）双轨样异常强化（图4）。
图4CYP2C19：检出*2/*2，提示慢代谢型。血小板聚集3项：PAg-花生四烯酸7.91%，PAg-二磷酸腺苷57.79%，PAg-胶原55.24%既往：高血压病，吸烟。
查体：NS（-）。予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）等治疗。
诊断
症状性左大脑中动脉M1段起始部重度狭窄
术前讨论
患者左前循环TIA，MRA、CTA及DSA均提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，CTP提示责任血管供血区低灌注，侧支循环代偿不良，结合高分辨磁共振检查考虑动脉粥样硬化，有干预治疗指征。拟球囊扩张，再酌情放置支架。治疗风险：术后高灌注出血风险，急性亚急性血栓形成等风险。因穿支主要为外侧豆纹动脉供血，术后穿支卒中可能性相对较低。
治疗过程
全麻下（-02-05）右股动脉入路。经鞘送入6F导引导管至左颈内动脉C1段远端。治疗前造影显示大脑中动脉M1段起始部重度狭窄（图5A）。路途下Synchro微导丝（0.＂，cm）在SL微导管辅助下送至左大脑中动脉M3段（图5B）。撤出微导管，使用1.5mm×15mmGateway球囊扩张病变一次（图5C），撤出球囊。送入2.5mm×8mmApollo支架，缓慢扩张释放支架（图5D，E）。支架释放后造影提示，残余狭窄率约10%（图5F）。支架释放后观察期间，见支架内充盈缺损，考虑急性血栓形成（图6A）。予以动脉内注入替罗非班2ml，无好转，将微导丝弓背推过支架放置在大脑中动脉M2段（图6B）。使用原Gateway球囊，置于支架内，扩张一次（图6C）。其后造影显示充盈缺损消失，残余狭窄同前，观察10分钟无改变结束治疗（图6D）。
图5
图6
术后患者无特殊不适。术后第2天将波立维75mg1次/日更换为替格瑞洛90mg2次/日。术后第3天颅内CTA（-02-07）：左大脑中动脉M1段支架术后管腔通畅，血流灌注较术前改善（图7）。讨论
本例治疗术后出现急性血栓形成，与上期基底动脉支架术后急性血栓形成机制类似，考虑球囊支架释放后，斑块受损诱发新的血小板聚集所致。处理与上期类似，在2ml替罗非班无效后，微导丝弓背通过支架并后续球囊扩张粉碎血栓，即刻疗效明显。
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