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★本期编辑：石栋
本期主持：何喜民医院
病例详述
发一个NSTEMI先左还是先右的问题供老师们指正。60岁女性，因反复胸闷气促半年，再发1天入院。有高血压病史2年，最高mmHg，未规律服药及测压，急诊科心电图如下。入院治疗后症状仍持续，肌钙蛋白1.46ng/L，上替罗非班泵硝酸甘油，稍有缓解，但不明显，遂送导管室急诊。
急诊心电图
术前心电图
心电图提示罪犯血管是前降支，下壁3导，avF呈陈旧性Q波改变，右冠病变更严重，有左向右竞争血流，请问您先做哪边?
专家讨论
★★王海昌（西安国医院）：
我会考虑先做右冠脉，相对简单一些，前降支开口有墩，择期做或者同时做不困难。
★★陈礡（青海医院）：
赞同海昌老师先右冠，血流好（TIMI3级），处理前降支。
★★靳志涛（医院）：
何兄好病例，资料全乎，按说左右都该做，我八成会两边同期做掉，我也会选择先做RCA，理由如下：这种血管，我首先干预受血支，简单，快速，对整体影响小，即使不顺利，风险也小。理论上RCA做开后，通过侧支回供LAD会需要一段时间，可是，怎么看怎么觉得LAD斑块不稳定，所以我会一次搞定，先右后左。
★★何喜民（医院）：
右冠开口走形和主动脉的关系，您选择什么样的指引导管?术前没充分预判，经桡动脉折了3根，经股又折了2根。
★★靳志涛（医院）：
这个开口算是水平发出的吧，既不是牧羊鞭也不是向下开口，GC选择上倒常规。只是开口后立即就有病变，造影管已经顶在病变上了。
而折了管子与开口关系大吗？路径的问题吧，头臂干迂曲还是腹主动脉髂动脉迂曲？？
★★张东伟（医院）：
看样子开口并不怪呀，怎么回事儿？
精彩手术
经桡6FJR3.52根，A.根，转不动，带导丝转，还是转不动，稍暴力一点，全折了。换股动脉6FJR3.5，A.75，转不动，带导丝转，还是转不动，稍暴力一点，又全折了。然后用一个XBRCA，有了。
★★靳志涛（医院）：
弯折处位于哪里呢？
★★何喜民（医院）：
鞘口外，手用力的地方。
剩下的就简单了。
左侧狭窄后瘤样扩张，前后血管落差也不小，您一支架解决还是2支架?D支要保护不?如选一支架跨过瘤样扩张，需多大支架合适?
★★靳志涛（医院）：
这个可能有两种做法，有的专家可能只管近段狭窄，远段及瘤区以后再说。再有就是跨过，1支架Crossover，我可能保守点3.0，近段再大球囊后扩。边支导丝保护应该就已经足够。在群里看病例这么久，貌似没有金标准答案，二选一。可是如果只管近段的话，双抗时间得久，担心瘤腔附壁血栓脱落后远端栓塞导致心梗。
★★何喜民（医院）：
因是急诊，右冠花时间长，考虑D1支不算大，没保护。我选了3.5×15mm，4.0×18mm2支架，4.5×8mm后扩瘤样扩张处，结果D1支没了，患者没症状，没掏，撤台了。
深度讨论
★★王海昌（西安国医院）：
瘤样扩张处支架还是没有完全贴壁，但必须处理了。
★★何喜民（医院）：
撤台准备拔桡A鞘，发现前壁肿胀，有压痛，可能出血了，造影看看
★★靳志涛（医院）：
D如何？
★★何喜民（医院）：
那么远的小血管出血，导丝也没去过那里，原因是啥?您怎么看?
★★王海昌（西安国医院）：
用泥鳅导丝了吧！
★★何喜民（医院）：
嗯，有没有去过那确实没注意，进导丝导管都踩线了
★★王海昌（西安国医院）：
单纯进导管或者推注造影剂应该不会有这样的破坏。怎么处理的？加压包扎？局部封堵？
★★潘永东（医院）：
?瘤样扩张处对角支没了。
★★何喜民（医院）：
加压包扎。
★★潘永东（医院）：
这么大对角支没了，患者没症状？
★★何喜民（医院）：
没症状，血流动力学稳定
★★靳志涛（医院）：
桡动脉分支必然是泥鳅的功劳。大D果然丢了，何时丢的？后扩时？难道导丝保护都没有？有无尝试开通，找回补救应该不难。大D尽量保。
★★何喜民（医院）：
嗯嗯，非常可能，折了3根导管，着急了，导丝走歪了没踩线看。
★★靳志涛（医院）：
也只有加压包扎了，及时发现包扎后，基本不会进展。张宇晨教授原则四，心急不做。
★★何喜民（医院）：
后扩后丢的，没症状，时间也长，就没花时间去开通。
★★靳志涛（医院）：
不小的大D，rewire后再后扩也许会多很多机会，平安就好，辛苦啦。
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