椎动脉切迹形成的前世今生上
锁骨下动脉狭窄或闭塞病变是引起后循环脑卒中的重要原因之一，占脑血管病发病的14%-2l%。其对椎动脉血流的影响可以通过超声频谱分析敏感的识别。对于锁骨下动脉狭窄病变的超声检测评估，既往国内外发表的文献多数是以锁骨下动脉窃血程度(I级隐匿型、Ⅱ级部分型、Ⅲ级完全型)作为评估锁骨下动脉狭窄程度的标准。但知识体系的不断更新，旧的理论对于更多特殊情况并不能做出解释。
对于椎动脉频谱分析时，我们经常碰到V2段的切迹频谱，根据既往的理论体系，我们会习惯性的认为切迹频谱对应的是椎动脉隐匿型盗血，对应的狭窄程度是50%-69%。我们先复习几个概念，首先切迹频谱的切迹是发生在收缩期S1峰和S2峰之间，所以也有文献称为收缩中期切迹，切迹顾名思义是一种非自然的缺损，频谱上的缺失有别于正常动脉频谱的自然凹陷（颈部动脉表现为三峰递减型，椎动脉的三峰往往不如颈动脉明显，呈融合状态）。
椎动脉的循环通路比较复杂，从锁骨下动脉发出后在颅内汇合，同时侧支血管比较丰富，均可以因各种状态改变形成不同的压力差引起频谱异常。
经典的盗血现象发生，病变发生在锁骨下动脉近段（椎动脉开口之前）或无名动脉，同时其他动脉主干（对侧椎锁骨下动脉、双侧颈动脉）没有严重病变干扰。
我们先看一个病例，患者老年女性，自述血压偏高，但近期测量左侧上肢血压正常，SBPmmHg左右，右侧血压偶尔测量发现偏高，无视（再次印证了双侧测量血压的重要性）。我们检查左侧椎动脉时发现切迹形成，如下图。
对照下图的正常侧频谱，频谱的异常性就显而易见。
根据上图表的频谱分析，我们首先考虑锁骨下动脉的病变，我们切换小凸阵探头，显示处左侧锁骨下动脉起始处，发现一个较大的不规则强回声为主斑块，从主动脉弓延伸至左侧锁骨下动脉斑块，引起管腔狭窄。
增加彩色血流，可以显示后壁遗漏的偏低回声的斑块，并显示狭窄的血流束。
频谱多普勒示PSV升高至cm/s。
下图为隐匿型盗血通路的示意图。
当然我们在诊断其狭窄之前，还要评估整个循环通路，特别留意椎动脉开口处，下图分别显示了左侧椎动脉开口处、右侧椎动脉开口处、右侧锁骨下动脉开口处均通畅。
同时左侧锁骨下动脉从弓部直角发出，斑块容易爆发破裂及血栓事件，造成管腔闭塞，如下面三幅图显示的三例患者闭塞的左侧锁骨下动脉起始段：超声可显示闭塞的管腔直径和长度以及闭塞残端长度并提供给神经介入医生，协助他们论证开展再通术的可行性。显示左侧锁骨下动脉始终离不开我们的神器--小凸阵探头，主要用于新生儿颅脑和小儿腹部应用，在锁骨上评估动静脉有独到的优势，除了协助分析动脉病变，对于中心静脉置管的患者评估瓣膜纤维化和血栓形成也有意想不到的效果。
下图为一例再通术后支架置入的情况。
当然由于右侧锁骨下动脉的解剖特殊性：从无名动脉发出，并形成类似颈动脉的分叉膨大，由于血流动力学的变化，剪切力损害血管内皮，导致该处容易形成斑块，甚至很多年轻患者体检时仅仅在该处检查到斑块形成，这也是右侧隐匿型盗血切迹出现的常见病因。
需要指出的是大部分患者的盗血途径为椎动脉→椎动脉且椎动脉颅内与颅外段盗血程度基本一致，说明多数患者锁骨下动脉盗血所产生的血流动力学变化具有相对稳定性，以维持相对平衡一致的颅内外段椎动脉血流灌注压力。但Ⅱ期和Ⅲ期盗血患者颅内段PSV明显高于颅外段，主要原因为血流要代偿小脑后下动脉。当椎动脉-椎动脉通路代偿不足时颈外动脉-椎动脉通路往往会开放，导致颅内外盗血程度不一致，颅内段比颅外轻，即颅内为Ⅱ级部分型，颅外为Ⅲ级完全型。
张峰血管世界