罗建方下肢动脉闭塞症腔内治疗及其在TA
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliterans，ASO）是在动脉粥样硬化基础上发生的下肢动脉闭塞性疾病，是周围动脉疾病（peripheralarterialdisease，PAD）的重要组成部分，也是造成下肢缺血的主要原因，可导致间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡和肢体坏疽。每年因ASO截肢比例为～人／百万人，膝下截肢的患者2年死亡率30％，15％再次行膝上截肢，15％则需行对侧截肢，造成巨大的社会和经济负担，成为我国亟待解决的重大公共卫生医疗和社会问题。
经皮内腔血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）应用于下肢ASO，相对于外科手术治疗，具有创伤小、可重复操作、并发症及病死率低等优点，因此在全世界范围内得以迅速发展，而随着人们对下肢动脉认识的加深、介入器械的发展、介入技术的革新，使下肢动脉慢性闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）的血管介入再通成功率不断提高。因此目前有学者认为是CLI的首选治疗方法。既往指南一致认为，TASC分级的A、B级，腔内手术可作为首选治疗，随着介入技术及器械的发展，TASC分级的C级，甚至部分D级病变，腔内介入治疗也获得良好效果。McDermott等报道，对于髂动脉的短段狭窄、闭塞性病变，经皮腔内血管成形术的技术和临床成功率可达70％～90％，1年及5年通畅率分别为75％～95％和55％～85％，支架植入成功率为90％～％。
介入常规入路
在下肢动脉CTO介入治疗中，穿刺入路是手术开始的关键，一般情况下，髂动脉及股动脉近段病变，采取左侧肱动脉顺行通路，对侧股动脉逆行穿刺，使用“翻山”技术正向尝试开通病变，若导丝未能顺利进入远端血管真腔，可在“路图”指导下逆行穿刺病变远端血管建立逆行通路，使用逆向导丝技术尝试双向开通血管。同样，对于股动脉远端病变、腘动脉或膝下动脉病变，则多采用顺行穿刺病变同侧股总动脉，必要时辅以逆向穿刺膝下动脉或足部动脉建立逆向通路。对无法“翻山”或顺行穿刺的髂股动脉病变，亦可采用逆穿腘动脉的方法完成整个介入操作过程（可纳入4-7F动脉鞘）。
内膜下技术开通血管
下肢动脉闭塞症病变常为长段CTO，人们为提高血管开通率、降低并发症、缩短手术时间、优化手术效果，总结出不少介入技术经验，其中“内膜下血管成形术（SubintimalAngioplasty，SIA）”极具代表性。该技术的问世来自于PTA的并发症。年，英国Leicesster医疗中心在腘动脉闭塞段行PTA时，误将导管插至内膜下，并经球囊扩张形成假道，在之后的9年随访中，假道一直维持通畅。年BoliaA.首先报道通过内膜下成形技术治疗股浅动脉闭塞性病变的成功经验，该技术是导丝在动脉壁内膜与中膜间人为制造夹层腔隙，跨越闭塞病灶，于远端血管重建区重新进入真腔，以重建血运。临床上我们也常将其称为“Knuckle技术”或“Loop技术”，其基本原理为：通过导丝导管配合在病变近段血管壁上以钝性分离病变近端纤维帽或内膜而到达血管内膜与中膜间，并沿此潜在腔隙向病变远端分离，直至再次突破内膜重新进入远端血管真腔。该技术的关键是在支撑导管帮助下先以导丝头端进入闭塞血管腔（真腔或内膜下），导丝头端遇到阻力弯曲成袢推进，成袢大小与目标血管预测直径相仿即可继续推进，由于血管外膜坚韧，成袢推进导丝会沿血管壁前行到达分支或远端腔隙而不会穿出血管，且明显增加导丝、导管前进速度。而为解决反腔难题，市面上已有数种重返真腔装置，包括：Outback单腔同轴导管、基于血管内超声的Pioneer导管、类魔鬼鱼设计的Enteer?以及OffRoad重回真腔导管。在临床实际操作过程中，个人更常用的是在“路图”指导下，成袢导丝接近远端真腔约1cm处更换导丝重新塑形，高速旋转突破斑块回真腔，或更换硬头0.英寸导丝以两个垂直投影角度穿刺远端真腔，通常能顺利反腔。但内膜下技术由于其有些时候远端再次重返真腔相当困难，甚至因为操作不慎而进一步破坏远端真腔，在某些方面限制了其发展。
逆行穿刺、灵活运用SAFARI技术（SubintimalArterialFlossingwithAntegrade-RetrogradeInterventionTechnique）及CART技术（Controlledanteandretrosubintimaltrackingtenique），大大提高了单纯正向内膜下技术的成功率。当顺行通过闭塞病变受阻，应用内膜下技术无法重新进入远端真腔时，如果患者存在理想的远端流出道，可经流出道（腘动脉、膝下动脉等）逆行穿刺，其技术要点包括：经造影明确膝下动脉远端流出道的精确位置，以21G微穿刺针穿刺，可利用路图指引或利用射线下显影的钙化管壁，逆行置入导丝、导管，顺行和逆行导丝互为参照攻击病变，若逆向导丝亦进入血管假腔，可在正逆向导丝最接近处实行CART技术，同时或分别扩张球囊，行近远端双球囊技术撕破血管内膜，分别操作导丝正向或逆向进入对方的血管腔，必要时可使用鹅颈抓捕系统由近端抓捕远端导丝，而最终建立完整轨道。
逆向穿刺技术
逆向穿刺技术，是下肢动脉CTO病变介入治疗的重要辅助手段，能有效提高介入成功率。对于髂动脉闭塞病变，逆行穿刺患侧股动脉相对简单，此时股动脉常能在侧支循环供应下良好显影而易于穿刺，甚至可触及微弱搏动而穿刺成功、置入血管鞘。股动脉远端、胫前、胫后及腓动脉的逆行穿刺，因无法触及血管搏动以及血管距离体表位置较深，而增加穿刺难度，在逆行穿刺过程中，需要使用正位、双侧位“路图”及透视下多次小剂量推注造影剂显影穿刺段血管使靶血管与穿刺针平行，缓慢进针并根据不同角度调整进针方向，避免因单一角度的二维图像限制，血管与穿刺针错位而导致穿刺失败。足背动脉及第一足趾动脉因血管直径小、血流缓慢、显影较差而不易穿刺并引入导丝，穿刺方法同前，但要求术者熟悉血管的体表投影位置，动作轻柔，以免进一步损伤足部弓血管。腘动脉解剖位置位于腘窝深部，常走行于腘静脉内侧、后方，患者平卧位导致进针及调整方向的困难。穿刺时患肢摆微曲外展位（frog-likeposition），尽可能暴露腘窝，以上述显影血管方法腘窝入针进行穿刺腘动脉的P1或P2段；对于P3段，可取同侧前斜位暴露而从小腿外侧入针。目前，使用微穿刺套装（Micropuncturepedalaccesssheath）（CookMedical）对BTK血管进行逆行穿刺，依然是逆向开通膝下病变的利器，使膝下病变开通成功率提升至90％以上。可在透视下根据正向推注造影剂指导下或超声指导下穿刺，但因穿刺器械及超声技术等各种原因，使用微穿系统进行逆行开通BTK靶血管在国内并未普及，我们中心常利用X线“路图”指导下逆行穿刺足部血管，逆行穿刺过程中，除胫后动脉使用对侧前斜体位以外，胫前及腓动脉均采用同侧前斜投照穿刺，足背动脉穿刺使用正位穿刺（与足部呈前后正位）。逆向穿刺成功后，引入0.英寸或0.英寸导丝，在支撑导管或OTW球囊支撑下逆向通过病变，而无须置入血管鞘，有利于保护流出道血管。除逆向穿刺途径外，在逆向导丝技术中，经侧支血管以及PPL技术也是逆向导丝技术常用方法，因腓动脉与胫动脉的前后交通支以及足底-足背动脉弓血管迂曲，在选择并顺利通过上述交通血管时，术者常使用0.英寸带亲水涂层的超滑软导丝在支撑导管或OTW球囊支持下操作，不仅可以精准进入靶血管，而且提供足够的导丝支撑力及保护交通支。
TAVI血管入路管理
自年法国的Cribier医师成功完成全球第一例经导管主动脉瓣植入术（TAVI）以来，该技术经过10余年的发展，目前已成为外科手术风险高或不能进行外科手术的症状性重度主动脉瓣狭窄有效的替代治疗方案。不过应当认识到的是，时至今日，TAVI相关并发症的发生率仍然很高，至少三分之一的患者术后会受到一种或多种并发症的困扰。PARTNER研究的一项分析显示，接受股动脉途径TAVI的患者主要并发症的发生率较高。队列B（不能行主动脉瓣置换手术的患者）和队列A（外科手术高危患者）的汇总分析显示，TAVR术后30天内15.3％的患者发生主要血管并发症，包括血管夹层、穿孔和穿刺部位血肿，这些并发症与显著增高的30天严重出血、输血、需透析的肾功能衰竭以及30天和1年死亡率相关。术后30天内，64（15.3％）名患者发生主要血管并发症（VC），50（11.9％）名患者发生次要VC。发生主要VC的患者，62.8％为血管夹层，31.3％为穿孔，22.9％为穿刺部位血肿。
我们中心今年对一名高龄重度主动脉瓣狭窄合并严重冠心病女性患者同期实施TAVI及冠脉支架介入术，考虑患者股动脉入路的钙化情况，实行局部切开、直视下穿刺右侧股动脉完成，顺利完成患者右冠CTO及前降支到左主干分叉病变介入术后，同期完成TAVI。但术后缝合股动脉穿刺口后对侧造影发现右侧股动脉急性闭塞（图1），考虑斑块破裂、内膜撕裂闭塞血管，即置入6F翻山鞘，V-18导丝正向通过病变，并成功植入周围血管自膨支架重新开通股动脉（图2），避免进一步外科手术置换人造血管。另外，患者术后次日左侧足部疼痛、紫绀，足底部紫黑，足背动脉、胫后动脉搏动消失，考虑斑块脱落栓塞膝下动脉导致急性下肢动脉闭塞严重缺血，即对患者行急诊下肢介入术，顺行穿刺左侧股动脉，造影证实左侧足背动脉、腓动脉近端、胫后动脉开口闭塞（图3），在OTW球囊支撑下正向分别开通足背动脉及腓动脉，并经胫前动脉使用“Pedal-Plantar，PPL技术”逆向开通胫后动脉，重新建立完整的弓部血管挽救左足（图4）。
总结
下肢动脉腔内治疗、心脏瓣膜导管介入治疗均预示治疗微创化的趋势，而两种技术的有机结合、灵活应用，心脏团队的快速反应与娴熟配合是临床多学科工作团队（multidisciplinaryteam，MDT）的良好典范。
医师简介
医院
主任医师、硕士生导师
医院、广东省心血管病研究所心内科五区区长。美国心脏病学院、欧洲心脏病学会、美国心血管造影和介入学会会员，广东省介入性心脏病学会理事，广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员，中国社工协会康复医学会心脑血管专业委员会副主任委员，国际血管健康学会中国分会委员，中国国际血管医学大会（CCVM）大会执行主席，“中欧心血管学院项目”学术支持中华医学会心血病学分会（CSC）、中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）、中华医学会心电生理和起博分会（CSPE）和欧洲心脏学（ESC）联合诚聘担任冠脉介入学院执行委员会委员，广东省医师协会大血管疾病医师分会常务委员，中国医师协会心血管外科医师分会副主任委员，广东省胸痛中心协会理事，中国医药教育协会血管医学专业委员会，副主任委员，广东省医师协会高血压专业医师分会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病。
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