PICA近端V4段重度狭窄支架置植入治疗
作者：*李军凤金恒伟霍晓川刘爱华
缪中荣
单位：医院
*医院
病例简介
张xx，男，53岁
主诉：发作性右侧肢体麻木、头晕1月余。
现病史:患者于-5-20与人交谈中突然出现右侧肢体麻木不适，持续数分钟缓解，当时无头晕、视物模糊、意识障碍、肢体无力等症状，未重视，于5-21再发上述症状，医院就诊，头颅CT未见明显异常，考虑TIA。弓上CTA示：右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉横突孔段远端未显影，考虑闭塞可能。给予抗血小板聚集、他汀等对症支持治疗，患者于5-27活动后出现头晕、视物旋转伴恶心不适，持续数分钟症状改善，头颅MRI示双侧小脑梗死，为求诊治，随到我院就诊，门诊以“椎动脉狭窄”收住我科。
既往史：高血压病4年，血压最高达/mmHg,口服拜新同降压治疗，血压控制理想，停药3年后，监测血压稳定在/80mmHg。3年前胃癌行胃大部分切除术，否认“糖尿病、冠心病及心律失常”史。
体格检查：左侧BP/81mmHg右侧BP/80mmHg
心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：未见明显阳性定位体征
心电图、胸片：大致正常。
生化：血常规、尿常规、凝血指标、肝肾功未见异常。
TCD示：RV4流速cm/s,LVA闭塞。
术前影像：
术前诊断：
右侧椎动脉v4段重度狭窄
左侧椎动脉闭塞
高血压病
脑梗死恢复期
胃癌切除术后
术前用药
拜阿司匹林mgqd（1月）
氯吡格雷75mgqd（5天）
阿托伐他汀钙20mgqn（1月）
雷贝拉唑胶囊20mgqd（5天）
手术方案：
RV4球扩+支架置入
手术过程简述：
全麻成功后，cm泥鳅导丝携带5FVTK及6FGuiding送至右侧锁骨下动脉远端，在路图引导下，将泥鳅导丝送至右侧椎动脉V2段以远，沿泥鳅导丝将6FGuiding右侧椎动脉
在路图引导下，将微导丝通过右侧椎动脉V4段，导丝头端送至基地动脉远端，沿微导丝送入2.0*10赛诺球囊至狭窄处，对位准确后球囊逐步加压至6atm，持续5秒，抽瘪球囊，椎动脉造影狭窄改善不满意。
撤出球囊，沿微导丝送入APOLLO3.5*13支架至狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至8atm，持续5秒，可见支架顺利打开，贴壁良好，术后右侧椎动脉造影。
讨论思考：
该例是累及PICA的椎动脉V4段狭窄病例，尽管是局限性狭窄，手术操作相对简单，但还是存在一些问题：
1、PICA闭塞的临床表现？PICA闭塞的典型症状-延髓背外侧综合症！
吞咽困难，软腭无力（疑核）
面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）；
眩晕、眼球震颤（前庭神经核）；
共济失调（绳状体及脊髓小脑束）；
Horner征（脑干网状结构交感神经）；
对侧---痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。
与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。
2、常见的闭塞原因？
支架金属丝堵住动脉开口
斑块挤压后移位堵住动脉开口
微导丝头端进入动脉导致动脉痉挛
术后支架内血栓形成
支架置入术后在内膜修复过程中导致动脉闭塞。
3、该病例PICA近段狭窄，怎样避免损伤PICA？
术前应认真判读影像治疗，特别是DSA，如果累及分支动脉，可以尝试双导丝保护技术。
导丝穿过病变的时候导丝头端尽量不要进入穿支动脉，以免导丝引起穿支动脉痉挛。
穿支动脉闭塞一般很难预防，使用小球囊扩张或直径较小的支架又可能会预防，但没有足够的证据且风险很大。
4、该例患者能否可闭塞PICA？
患者左侧椎动脉闭塞，无左侧PICA。后交通未见开放，小脑上动脉、大脑后动脉等血管未见侧支代偿，所以该患者的PICA较为重要，应该避免急性闭塞。
该病例判定分支闭塞风险及可能性尤为重要，容易闭塞的分支多数在斑块主体内发出，斑块累计分支的开口处，或分支本身起始处有严重的狭窄。本病例斑块位于PICA近端，PICA起始端没有明显的狭窄，因此急性闭塞的风险较小。
《作者简介》
霍晓川，博士后、副主任医师、神经介入中心副组长、中国医师协会科普分会神外专委会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会秘书长、国家“十三五”项目骨干，参与执笔多个专家共识指南、发表SCI论文20篇与中文核心15篇、参与著译书5部，熟练掌握出血性脑血管病及缺血性脑血管病的介入治疗。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
《术者简介》
刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。
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