天坛周记右椎动脉V4段长段重度狭窄血管内
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作者
洪全龙，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例右椎动脉V4段长段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男，46岁，主因“头晕3个月，眩晕伴恶心呕吐2个月”入院。患者3个月前突发头晕，伴头部昏沉感，持续时间短，程度轻，初未予重视。2个月前出现眩晕，伴恶心呕吐，医院，行头颅MRI：左侧小脑小灶梗死，右椎动脉V4段狭窄，基底动脉远段显影欠佳，左椎动脉V4未见显影（图1，2）。
图1
图2
外院DSA：右椎动脉V4段次全闭塞，基底动脉有顺向显影，前向血流减慢；左椎动脉V3段闭塞，见基底动脉经脊髓前动脉代偿显影（图3，4）。
图3
图4
予以双抗及降脂药物治疗后，患者症状缓解，为进一步治疗收入我院。
既往史：高血压病，吸烟。
体格检查：NS（-）
化验检查：血栓弹力图：AA97.1%，ADP70.1%。
头部CTA+CTP：右椎动脉V4段长段重度狭窄，左椎动脉V3段闭塞，基底动脉近端见开窗（图5）；后循环分布区低灌注（图6）。
图5
图6
高分辨磁共振：左椎动脉闭塞，管腔可见高信号血栓，负荷量较大。右椎动脉管壁增厚，管腔狭窄（图7）。
图7
入院后继续予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（瑞舒伐他汀钙片10mg1/日）等治疗
术前讨论
●1.患者后循环缺血症状入院，左椎动脉V3段及右椎动脉V4段考虑系本次犯病责任血管，左椎动脉血栓负荷量大，闭塞长度长，开通困难。而右椎病变经过抗栓治疗后病变严重程度有所改善，拟处理右椎动脉V4段病变。
●2.治疗策略：小直径长球囊扩张后再放置自膨支架。
●3.相关风险：穿支闭塞事件及后循环区域术后高灌注。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放至右椎动脉V2段远端，造影示右椎动脉V4段重度狭窄，狭窄率约为95%，狭窄长度13mm（图8）。
图8
路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.″，cm）越过病变至基底动脉中段，沿微导丝送入Gateway球囊（2.75mm×15mm）于狭窄处预扩张（图9）。
图9
其后送入XT-27微导管，释放NeuroformEZ（4.0mmx20mm）自膨式支架，造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图10）。
图10
术后查体同前。
术后立即复查头CT未见出血（图11）。
图11
术后复查头颅CTA：右椎动脉V4段支架内通畅（图12）。
图12
讨论
对于颅内动脉狭窄，狭窄程度较长病变，经充分预扩张后，也适合再放置尺寸较长的Off-label自膨支架。本例预扩后，血管弹性回缩明显，放置完支架后因狭窄程度明显改善，遂未继行后扩张治疗。类似病例的远期疗效还有待长期随访观察。
欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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