颈动脉狭窄的介入治疗

　　颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。颈动脉狭窄多发生于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变，是缺血性脑血管病的重要原因。据文献报道，重度颈内动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗死是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗死可导致患者残疾甚至死亡。临床表现 　　部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的脑缺血相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及卒中，而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在24h内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，而不能完全缓解的为卒中。颈动脉狭窄临床上主要表现为脑和眼的缺血症状。病变累及大脑前循环供血动脉即颈总、颈内动脉者，可有头晕、头痛、晕厥、一过性黑蒙、失明等症状；但其典型临床症状为短暂脑缺血(transientischemicattack，TIA)，即一过性肢体无力和麻木，以及短暂性偏瘫发作。病变累及大脑后循环即椎动脉者可出现椎基底动脉缺血表现，如眩晕、晕厥和恶心等。严重者可发生卒中即脑梗死。脑梗死根据累及的部位不同可产生不同的临床表现，如偏瘫、语言和听力障碍等，严重者可发生昏迷甚至危及生命。也有部分患者仅表现脑白质缺血引发的功能性神经损害，如记忆力、计算能力或定向力减退以及嗜睡等。体征：颈动脉狭窄患者的颈动脉搏动减弱或消失，可闻及颈动脉血管杂音，视网膜贫血等。诊断 　　颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查方法主要包括对血管的形态学检查以及对脑组织的检查两个方面。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容：①危险因素的评价；②心脏检查；③周围血管检查；④脑功能评价，应包括系统的神经系统体检和颅脑CT或MRI的影像学检查。神经系统体检包括：意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面。

常用的影像检查方法包括彩色血流多普勒超声(CFDS)、CTA、MRA、DSA和血管内超声(IVUS)。除急诊患者以外，术前至少应进行以下两项影像检查以相互印证。

介入治疗 　　介入治疗是以血管内介入技术为基础，采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位，从而达到重建颈动脉血流的目的。颈动脉支架血管成形术（carotidstentingangioplasty，CSA）逐渐开展和普及，并有取代颈动脉内膜切除的趋势。

介入治疗适应证（1）主要适应证影像检查证实颈动脉狭窄率达到70％并伴有明确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50％以上且伴有明确的溃疡形成和(或)不稳定斑块者。（2）次要适应证无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率(直径)80％者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均70％者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50％～70％，但需要进行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧(优势侧)CAS。（3）特殊适应证影像检查证实颈动脉完全闭寨，但闭塞段长度≤10mm，且远端流出道通畅并伴有明确相关的症状和体征者，在技术可行的情况下属特殊适应证。介入治疗禁忌证（1）严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。（2）颈动脉完全闭塞，病变长度10cm，伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者。（3）有出血倾向的同侧颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时给予治疗者。（4）3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。（5）严重心、肝、肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。

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