颈动脉狭窄的治疗

颅外颈动脉狭窄的治疗包括药物治疗、颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy，CEA）、颈动脉支架成形术（carotidarterystenting，CAS）等方法。本文将介绍颈动脉内膜切除术治疗颅外颈动脉硬化狭窄的一些循证医学依据。

一、手术适应证和禁忌证

1.CEA适应证

1.1症状性颈动脉狭窄

北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究（theNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）中定义，如果患者在6个月内出现过黑朦、短暂性脑缺血发作或脑卒中事件，则认为患者有神经系统症状。NASCET研究纳入了导管造影证实的狭窄率在70-99％之间的严重狭窄患者，CEA术后2年绝对风险减少（absoluteriskreduction，ARR）为17％，为达到疗效需要治疗的病例数（No.neededtotreat，NNT）为12；狭窄50-69％的狭窄患者，术后5年ARR为6.5％。欧洲颈动脉手术试验（theEuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST）证实，对于伴有神经系统症状的重度颈动脉狭窄患者（70-99％），CEA术后5年ARR为18.7％，NNT为27，虽然疗效差异不如NASCTET研究显著，但CEA手术仍优于单独药物治疗；对于狭窄50-69％的患者，术后5年ARR为2.9％，NNT为。荟萃分析显示，狭窄率≥70％（未接近闭塞）者，术后5年ARR16％，NNT6.3；狭窄50-69％的患者，术后5年ARR为4.6％，NNT为22。

根据上述随机临床对照研究的结果，美国心脏病学会（AHA）提出，I级推荐（CLASSI）的CEA适应证为，有神经系统症状性患者，彩色多普勒超声、CTA或MRA等无创检查证实狭窄程度＞70％（A级证据）或血管造影证实狭窄程度＞50％（B类证据），且围术期卒中和死亡率＜6％。一般认为接受CEA治疗的症状性颈动脉狭窄患者的预期寿命应大于5年。

1.2无症状颈动脉狭窄

对于无神经系统症状的颈动脉狭窄病变，退伍军人管理局研究（TheVeteransAffairsCooperativeStudy，VAS）结果显示，狭窄率超过50％的患者，CEA术后4年治疗侧神经系统事件发生率与药物治疗（阿司匹林）相比，存在显著差异（8.0％vs20.6％，P0.）。对于无神经系统症状的重度颈动脉狭窄患者（60-99％），无症状性颈动脉粥样硬化研究（theAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS）证实，CEA加药物治疗的效果优于单独药物治疗，CEA组围手术期脑卒中、死亡及术后5年同侧脑卒中的综合风险为5.1％，而药物治疗组为11.0％。在欧洲进行的无症状性颈动脉外科手术试验（theAsymptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST）也得出了相同的结论，CEA组围手术期神经系统事件及术后5年脑卒中的风险为6.4％，药物治疗组为11.8％（P0.0），ARR为5.3％。

根据上述随机临床对照研究的结果，美国心脏病学会（AHA）提出，选择无症状颈动脉狭窄患者实施CEA手术，应仔细评估患者的一般状况、预期寿命等因素，综合分析手术风险和收益（I级推荐，C级证据）。II级A类推荐（CLASSIIa）的CEA适应证为，无神经系统症状性患者，颈内动脉狭窄程度超过70％，且围术期卒中和死亡率＜3％（A级证据）。

但需要注意的是，无症状颈动脉狭窄的预后相对较好，接受合理药物治疗后卒中风险约为2％/年。而且与ACAS及ACST研究时相比，近年来最佳药物治疗（BestMedicalTreatment，BMT）方案有了长足的进步，对降压药物和他汀类药物潜在多效性认识的深入，新一代抗血小板药物的出现，都进一步降低了无症状颈动脉狭窄患者的远期风险。牛津血管病研究（OxfordVascularStudy，OXVASC）结果显示，无症状颈动脉狭窄患者接受BMT后，年均同侧缺血性脑卒中发生率0.34％，致残性脑卒中发生率0，TIA为1.78％。因此，狭窄程度并非无症状患者接受CEA治疗的唯一指标，通过影像学检查等方法筛选无症状高危病变具有重要的临床意义。

2.CEA禁忌证

美国心脏病学会（AHA）提出，III级推荐的CEA禁忌证为①非特殊情况下，颈动脉狭窄率小于50％的患者不适合行CEA治疗（A级证据）；②颈动脉慢性完全闭塞性病变（C级证据）；③脑梗引起严重残疾，未能保留有用功能（C级证据）。

二、手术时机选择

短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是公认的脑缺血标志，TIA一旦发生，即意味着患者随时面临缺血性卒中的高度风险。综合分析牛津血管病研究（OxfordVascularStudy，OXVASC）、牛津社区卒中计划（OxfordshireCommunityStrokeProject，OCSP）、英国阿司匹林试验（UKTIAAspirinTrial，UK-TIA）和欧洲颈动脉手术试验（EuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST）4项研究共计例缺血性卒中患者，例（23％）在卒中前有TIA病史，且多数TIA在卒中前早期发生：卒中当天发生者占17％，卒中前1天发生者占9％，卒中前7天发生者占43％。

上述研究证实了TIA后早期缺血性卒中的高风险，进一步的研究显示，狭窄度50-99％的症状性患者（TIA或非致残性卒中），距最近一次神经系统事件发作两周内行CEA，可获得更大收益（NNT5）。近期发生中度或重度卒中，在4周-6周内是否可行CEA还未有定论。因此AHA指出，严重狭窄患者，近期发生TIA或轻度卒中，如果不存在血管重建手术的禁忌症，则应在两周内实施CEA（IIa级推荐，C级证据）。

三、CEA的手术技巧

CEA有两种基本手术方式，即传统术式和外翻式CEA术。标准CEA术加补片血管成形可以预防一期直接缝合所致的颈动脉缩窄和早期血栓形成，也可预防远期内膜增生引起再狭窄。但存在阻断时间延长、补片缝合面易形成血栓，并且增加了术后感染、动脉破裂、或假性动脉瘤形成等风险。前瞻性随机临床对照研究显示，补片血管成形的短期（30天）和长期终点事件发生率显著低于一期缝合。随访29个月，一期缝合的卒中发生率为4％，补片血管成形为0；一期缝合的神经系统并发症（TIA和卒中）发生率显著升高（12％vs.1％，P=0.02），再狭窄率高（22％vs.1％;P0.），颈内动脉闭塞率高（8％vs.0％;P=0.04），需要再次手术的再狭窄率高（14％vs.1％;P=0.0）；Kaplan-Meier分析表明，补片血管成形的累积通畅率高于一期缝合（P0.01）。荟萃分析的汇总数据也支持血管补片缝合优于一期血管缝合。根据上述临床研究的结果，AHA提出，CEA术中行补片成形是有益的（IIa级推荐，B级证据）。

外翻式CEA的优点包括不易发生吻合口狭窄，不需要行补片血管成形术，且可修剪去除多余冗长的颈内动脉。但也存在技术难度高，解剖范围广，不易放置转流管，不适用于高位或长段病变等缺点。有大量的研究比较了不同术式之间的疗效，其中最重要的为外翻式颈动脉内膜切除与标准术式的比较研究即EVEREST研究（EVERsioncarotidEndarterectomyversusStandardTrialstudy），研究结果显示，传统与外翻式CEA围手术期并发症发生率无显著差异，外翻式CEA远期再狭窄率低于传统术式(2.8％Vs7.9％)，而CEA加补片血管成形的神经系统并发症发生率最低，术后再狭窄发生率也最低(1.5％)。

四、CEAVsCAS

CAS虽然具有微创的优点，但目前尚不能代替CEA。荟萃分析显示，与CAS相比，CEA术后30天卒中和死亡率更低（OR值1.39，P=0.02)。如果将ICSSandCREST的结果加入到meta分析中，CEA的OR值增加到1.61(P=0.)，这意味着与CEA相比，CAS围手术期卒中或死亡的相对风险（RR）增加61％。颈动脉内膜切除和支架血流重建对比试验(CarotidRevascularizationEndarterectomyVersusStentTrial，CREST)亚组分析结果显示，CAS组中女性患者围手术期脑卒中发生率显著高于CEA组（5.5％Vs2.2％，P=0.）；CAS组中超过65岁患者围手术期卒中发生率超过CEA组，年龄超过70岁患者术后复合终点事件发生率超过CEA组；有神经系统症状患者CAS的围手术期卒中发生率超过CEA（5.5％Vs3.2％，P=0.）。根据上述结果可知，CEA仍是颈动脉狭窄手术治疗的金标准，因此AHA指出，超过70岁的高龄颈动脉狭窄患者，尤其血管解剖不适合腔内介入治疗时首选CEA手术（IIa级推荐，B级证据）。

小结

对于症状性颈动脉狭窄患者，CEA仍是最佳选择（金标准），术中行补片成形可有效预防术后再狭窄的发生。CAS在无症状患者中的适应证尚待明确，在最佳药物治疗的前提下，此类患者发生卒中的风险较低。对于高危颈动脉狭窄患者，CAS风险超过CEA。

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