曹毅主任团队左侧颈动脉狭窄合并左侧大脑中
今天神经介入资讯为大家分享的是昆明医院曹毅主任及其脑血管病科团队带来的左侧颈动脉狭窄合并左侧大脑中动脉动脉瘤1例，欢迎阅读。
术者简介
曹毅教授
年生，昆明医院脑血管病科主任，主任医师，教授，昆明医科大学研究生导师。擅长于脑、脊髓血管疾病的诊治及显微手术治疗、神经介入治疗。完成国家级、省级科研课题多项，发表论文30余篇；荣获“云南省科技进步奖”多项。近年来先后主办云南省脑血管病诊治进展学习班七届，为云南省州（市）、县级医疗单位培养了大量脑（脊髓）血管病专业医师。现在20余个国家级、省级学术团体任职。、年荣获国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程“优秀中青年专家奖”。
昆明医院脑血管病科：成立于年2月，为云南省最早成立的脑血管病专科。所在昆明医院为国家高级卒中中心，拥有云南省最大的复合手术间。主要诊治各类脑（脊髓）血管疾病，团队成员自年开始至今已完成脑（脊髓）血管病各级各类手术余台，其中介入手术余台，开颅显微手术多台次，与国内先进技术同步，省内领先。团队共发表学术论文80余篇，培养硕士研究生20余名，每年为地州（市）级医院培养大量专科人才。
一、病史
?66岁女性
?主诉：头晕伴右侧肢体麻木半月，加重1周
?现病史：患者于6月1日出现头晕、右侧肢体麻木，乏力，视物模糊，曾于当地就诊，诊断为“脑梗死”，予药物治疗。1周前上述症状再发加重，收住我院。
?既往史：有高血压病史12年，血压最高达/㎜Hg，平时服用替米沙坦，吲达帕胺。
?个人史：无特殊。
二、查体
?入院查体：P：次/分，BP：/79mmHg，意识清醒，查体合作，心率次/分，意识清，语言清晰，四肢肌力肌张力正常。右侧面部及上肢浅感觉减退，病理征未引出。
医院头颅MRI
三、辅助检查
?入院复查头颅磁共振：
1、左侧额顶叶少许缺血损害灶及腔梗灶。
2、弥散加权成像未见急性脑梗。
头颅MRI
?颈部血管彩超
左侧颈总动脉分叉部至颈内动脉起始段强回声为主的不均质回声斑块，约15.7mm*5.7mm。
1、左侧颈总动脉分叉处至颈内动脉起始段斑块形成声像（管腔最窄处狭窄率约69%~70%）。
2、双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉及椎动脉显示段动脉硬化伴右侧颈总动脉、右侧椎动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成声像（管腔狭窄率50%）
四、治疗
?入院时：
阿司匹林肠溶片mg/d
硫酸氢氯吡格雷75mg/d
瑞舒伐他汀10mg/d
五、病情变化
?入院第二日：患者外出检查时，再次出现头昏、右侧肢体麻木，乏力，不能行走，休息后1小时后逐渐缓解。
下一步处理
?拟行全脑血管造影术备行左颈动脉球囊扩张+支架植入术
患者既往已发生脑梗死
病程近1月，头颅磁共振显示无新发梗死
药物治疗后病情反复，仍有类TIA症状发作
颈部血管彩超提示左颈内动脉狭窄70%
CTA及CTP结果尚未回报，结果回报后参考制定治疗方案
DSA评估左颈动脉狭窄，严格测量狭窄程度，血管管径。评估其他脑血管情况，前后交通开放情况。
术前CTA回报
左颈内动脉起始部重度狭窄
CTA同时发现患者左侧大脑动脉分叉部动脉瘤
六、手术方案制定
?患者送手术前获得CTA报告
左侧颈内动脉起始部重度狭窄（90%）
左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，直径约1.4cm
考虑动脉瘤为未破裂动脉瘤，按原计划术前仍予患者负荷量阿司匹林mg，氯吡格雷75mg口服。
造影评估后，先处理左侧颈动脉狭窄，后处理大脑中动脉动脉瘤
术中常规备阿托品
DSA
右侧颈内动脉
左侧椎动脉
左侧颈总动脉末段中度狭窄，颈内动脉起始部重度狭窄
左大脑中动脉分叉部动脉瘤
放置保护伞
分别用外周球囊导管PXREF4.0*30mm扩张1次，REF6.0*30mm扩张2次
RXAcculinkcarotidstentsystem7-10mm*40
收保护伞
植入支架后
3D成像。在栓塞动脉瘤，尤其是封闭瘤颈时，应注意保护大脑中动脉上干！
选择工作角度，测量动脉瘤大小
6F导引导管小心通过支架，路图下微导管头端进入动脉瘤腔
国产栓塞用弹簧圈系统，编框圈5*15mm
依次填入填充圈（国产圈）共6个直至达到动脉瘤致密填塞
依次填入填充圈直至达到动脉瘤致密填塞
动脉瘤栓塞后，小心撤下导引导管，造影观察支架植入处良好
治疗后
治疗前治疗后治疗前治疗后六、术后患者情况
麻醉清醒后，一般情况良好，无明显头昏头痛，神志清楚，言语清晰双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。
七、术后处理
阿司匹林mg/d，氯吡格雷75mg/d
控制血压
动态复查头颅CT
术后24小时头颅CT
术后48小时头颅CT
讨论
?国外文献报道，通过大量系统性回顾性分析，颅内动脉瘤的发生与颈动脉狭窄有统计学意义的关联。
Coexistenceofinternalcarotidarterystenosiswithintracranialaneurysm
--InternationalJournalofStroke（,9）
?可能机制包括
动脉粥样硬化
严重的颈动脉狭窄所致血流动力学紊乱影响了willis环所有分支的血流动力学改变，易导致浆果样动脉瘤的发生
?推荐发现有明显颈动脉狭窄的患者均应进行进一步的颅内血管检查
Coexistenceofinternalcarotidarterystenosiswithintracranialaneurysm
--InternationalJournalofStroke（,9）
?动脉粥样硬化的危险因素是颈内动脉狭窄与动脉瘤形成的共同危险因素。
?血管狭窄可能导致狭窄部位远端、严重狭窄处的局部血流速度、切应力等血流动力学明显改变，导致动脉壁损伤，增加动脉瘤的发生率，并且颈内动脉远端狭窄时更为突出。
颈内动脉狭窄伴未破裂颅内动脉瘤的临床特点及危险因素分析
--中华内科杂志，，57（3）
总结请输入标题
?该患者以急性缺血性卒中起病，药物治疗后仍反复有TIA发作，CTA、DSA明确左侧颈内动脉起始段重度狭窄，为卒中高危因素，有手术指征。
?同时发现患者左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。
?虽为未破裂动脉瘤，位于大脑中动脉分叉部，患者在缺血性卒中的治疗过程中，以及行左侧颈内动脉支架植入术后的双抗治疗，都将增加动脉瘤破裂风险。应予同时处理。
?评估左侧颈内动脉起始部重度狭窄，使处理同侧大脑中动脉动脉瘤无法建立良好的通路，应先予处理颈动脉狭窄。
?左颈内动脉支架植入后，更换6F导引导管先在支架下方造影，充分评估动脉瘤位置、大小、工作角度，再在路图下轻柔转动导引导管小心通过支架。尽量缩短手术时间，手术结束后以同样方法小心下撤导引导管，避免对支架的干扰。
?在栓塞动脉瘤过程中，编框圈编框成篮，应注意留出大脑中动脉M2上干开口处通道，保护大脑中动脉M2上干。
多角度观察，在充分保护大脑中动脉M2上干同时，完全栓塞动脉瘤，封闭瘤颈。
