病例分享丨伴有不稳定斑块的重度颈动脉狭
作者：宋丹丹，王晴晴，郭起峰，刘建国，王雨瑶，邱峰，戚晓昆
颈动脉狭窄是缺血性脑血管病发生的重要因素之一，研究表明，30％~40％的颈动脉狭窄性疾病可直接导致缺血性脑卒中，颈动脉狭窄70％时，脑卒中发生率高达13％。因此，合理规范的治疗颈动脉狭窄尤为重要。其治疗方式主要包括药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotidangioplastyandstenting，CAS）等。虽然多项研究确立了CEA在治疗颈动脉狭窄和预防缺血性脑卒中的“金标准”地位，但是近年来，随着血管内介入技术的快速发展，特别是脑保护装置的应用使CAS技术进一步成熟，CAS已在颈动脉狭窄的治疗中得到广泛应用。医院收治1例重度颈动脉狭窄伴不稳定斑块的患者，现对其治疗及疗效总结分析如下。
资料和方法
患者男性，59岁，因“发作性右上肢无力7d”于年4月30日入院。患者于年4月23日下午15时左右活动中突发右上肢无力，持续数秒症状消失。28日晨起上述症状再次发作，持续10min后缓解，医院急诊科，考虑短暂性脑缺血发作，予口服阿司匹林肠溶片mg、阿托伐他汀钙片40mg治疗，头颅MRI提示DWI多发点状高信号（图1）。30d又反复发作右上肢无力3次，每次持续10min。
既往糖尿病史及大量吸烟、饮酒史。
神经系统查体：左侧颈动脉听诊区杂音明显，余神经系统查体未见阳性体征。
实验室结果：空腹血糖10.8mmol·L-1（正常值3.9~6.1mmol·L-1），糖化血红蛋白7.2%（正常值4.2%~6.4%）；血脂六项、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白正常。
入院后给予阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀钙片60mg治疗，患者仍间断发作右上肢乏力症状。
颈动脉超声提示双侧颈动脉多发斑块形成伴中重度狭窄，左侧颈内动脉起始部狭窄约70%，斑块呈混合回声。
年5月7日全脑数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）提示：多发性脑动脉硬化，左侧颈内动脉开口重度狭窄伴不稳定斑块，狭窄率约95%（图2）。
年5月12日行左侧CAS，局麻下行股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，送入8F导引导管与泥鳅导丝同行至左侧颈总动脉中段，沿微导丝送入6mm保护伞至海绵窦段，沿保护伞导丝将5mm30mm球囊预扩张颈内动脉狭窄处，此时见保护伞内及伞边缘有多个脱落斑块，沿保护伞导丝将7mm30mm的支架置入颈内动脉狭窄处，释放支架，可见支架完全覆盖颈动脉狭窄段，撤出支架传送杆，造影示狭窄明显改善，撤出保护伞，可见伞内散在多个斑块（图3）。
1月后复查颈部血管超声显示治疗的血管无再狭窄。1年随访无TIA发作及脑卒中事件的发生。
讨 论
CAS与CEA是当前治疗颈动脉狭窄最为常用的方法，均显示出较为理想的治疗效果。国际上已做过多项大规模临床观察试验来评估两者的有效性和安全性，特别是年国际卒中大会（internationalstrokeconference，ISC）上公布的最新颈动脉血运重建内膜剥脱术与支架置入术对比试验（carotidrevascularizationendarterectomyvs.stentingtrial，CREST）结果显示，经过对同意进入10年随访期的例患者的随访证实，CAS治疗有症状重度颈动脉狭窄的长期效果不劣于CEA。近年来随着人们对CAS的逐渐认识、颈动脉保护伞的推出和临床应用以及介入器材的不断改进等，使得CAS的治疗得到了高速发展，并取得了满意疗效，目前两种手术利弊趋于平衡。
临床工作中时常会碰到一些复杂颈动脉狭窄患者，这类患者的介入治疗复杂、并发症多，发生血管事件风险更大，特别是伴有不稳定斑块者，其年卒中发生率约为5%~12%。
本例患者DSA发现左侧颈内动脉开口重度狭窄，斑块密度不均一，提示有不稳定斑块形成，结合症状表明反复有小斑块脱落，故有必要尽快进行治疗以预防大面积脑梗死。此时手术方式的选择成为患者病情改善及预后良好的关键。年美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中明确指出对于症状性颅外动脉病变患者，颈内动脉狭窄程度70%时，CAS可作为CEA的替代治疗方案，但要求围手术期卒中或死亡率6%；对于近期发生短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）合并同侧严重颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率6%，推荐进行CEA。SPACE试验提示，65岁以下患者接受CAS治疗的效果优于CEA。但是对于伴有不稳定斑块的颈动脉狭窄患者，即使应用脑保护装置，发生栓子脱落的概率仍很大，因此作者认为CEA安全性更高。本患者术前反复TIA发作，随时可能发生新的梗死，需尽快治疗，在与患者及家属充分讲解治疗方案及相关并发症后，考虑CAS的微创特点以及术前双抗基础、无血管解剖因素影响的情况下，最终选择CAS。
CAS操作过程中导丝通过严重狭窄、接近闭塞的血管狭窄段时以及球囊扩张和支架释放膨胀对斑块的挤压与切割作用，均可导致斑块的脱落而发生远端血管的栓塞，这是影响CAS治疗效果的主要原因。近年来脑保护装置被广泛用于颈动脉狭窄患者的治疗，其可将绝大多数脱落碎片过滤回收，明显降低了脑栓塞发生的概率，即便如此，仍有0％~1.2％的概率发生脑卒中。
本例患者在支架释放和球囊预扩时因狭窄程度高且伴有不稳定斑块，术中可见保护伞近端拦截多个脱落斑块，如何收纳、处理这些脱落斑块成为手术成败的关键。处置策略：①要求术者经验丰富、技术熟练，操作中手法力求轻柔、仔细、准确，导丝通过时尽量避免接触斑块；②术中需仔细测量以选择合适口径、尺寸的保护伞，既能起到完全拦截脱落斑块的作用，又可避免刺激血管导致血管痉挛；③多数学者认为，预扩张可将狭窄部位的斑块撕开压扁，有利于支架的安放和膨胀；及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大，但对于溃疡型斑块，仍然存在扩张时斑块碎片脱落的风险，所以预扩时必须使用脑保护装置；④支架置入尽量一次性到位，尽量减少在狭窄部位的操作，尽量避免后扩张，以免引起支架变形、移位或切割斑块而增加斑块脱落的风险；如支架形态不好、贴壁不佳，可考虑后扩；⑤撤回保护伞时需注意，如果明确保护伞内存在大量脱落斑块，可考虑将保护伞部分纳入收伞器内，以免因斑块过多造成收伞器内挤压脱落，并且小心通过支架覆盖的狭窄血管段；⑥麻醉方式的选择同样很关键，可以选择全麻的方式，或者局麻联合镇痛镇静药物，以保证患者的配合，避免其肢体活动，有利于手术的操作。
国内外关于CEA和CAS孰优孰劣一直是争议的热点，相关讨论也很多，利弊基本均衡。作者认为，对于两者手术方式的选择，可以使用联合会诊机制，介入医师和血管外科医师共同根据每例患者的具体情况进行分析判断，商议选择哪种手术方式对患者更受益，安全性更高，综合患者实际病情及需求，权衡利弊，最终做出最佳的选择。另外，在保证围手术期抗凝、强化降脂、控制血压等规范化治疗以及脑保护装置应用的情况下，CAS时的手术操作技巧及熟练程度十分关键。
来源：脑与神经疾病杂志，年第26卷第5期
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