天坛周记左椎动脉V4基底动脉狭窄支架术
支架术后再狭窄是影响症状性颅内动脉狭窄血管内介入治疗远期疗效的重要因素。再狭窄确切机制不确切，但与内膜增生、动脉粥样硬化斑块进展、动脉粥样硬化危险因素控制欠佳等诸多因素有关。本期汇报的病例是年10月份的1例左椎动脉V4-基底动脉狭窄支架术后第7天亚急性血栓形成而致闭塞，予以急诊开通后NIHSS由16分降至4天后3分。术后3个月mRS1分。近期患者因出现后循环TIA而入院，我们将本次治疗过程进行一个梳理汇报。
病例详情
病情信息男性，58岁，主因“颅内支架术后3.5月，发作性视物模糊1月”入院。
3个半月前（年10月10日）于我院行左椎动脉V4段-基底动脉交界处狭窄支架置入术（Wingspan支架3.0mm×15mm）+V1段支架置入术（Blue支架5.0mm×12mm）过程顺利，病情平稳出院。规律服用拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集、他汀类药物降脂治疗。术后一周（年10月17日），患者突发头晕，逐渐出现双侧肢体无力，左侧明显，意识转差。头颅CT未见颅内出血，考虑支架内再闭塞，NIHSS16分，急诊行血管内介入治疗（Apollo支架2.5mm×13mm）。术后好转出院，术后第四天NIHSS评分3分（图1）（具体见第四期内容）。
第四期：天坛周记
左椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄支架术后亚急性血栓一例
图1
1月前无明显诱因出现视物模糊，伴视物成双，无头晕，无肢体活动障碍，时有强笑。因症状反复发作，收入我院复诊。
既往中风病史（4年前），无后遗症，病后未行二级预防。高血压病、吸烟史。7个月前发现阵发房颤，未行华法林治疗。
本次入院神经系统查体无阳性定位体征。
本次入院血栓弹力图：AA93.9%，ADP35.2%（上次入院：AA98.6%、ADP64.5%）。
LDL1.09mmol/l，HDL1.06mmol/l（上次入院：LDL2.05mmol/l，HDL0.82mmol/l）。
CYP2C9：*1/*1型，酶活性高，快代谢。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+波立维75mg1/日）及降脂（瑞舒伐他汀钙20mg1/日）治疗。
入院后查头颅CT：双侧小脑半球、双侧丘脑、双侧基底节、双侧脑室前后角旁、双侧放射冠、双侧额顶皮层下多发斑点状、斑块状低密度影，边缘不清（图2）。
图2
CTA：左椎动脉V4-基底动脉近段支架，管腔内重度狭窄（图3）。
图3
CT灌注：后循环供血区域灌注降低（图4）。
图4
术前造影：左椎动脉V1段支架血流通畅，未见狭窄。左椎动脉V4-基底动脉近段支架，管腔内重度狭窄（图5）。
图5
术前讨论
1.患者左椎动脉V4-基底动脉支架术后3.5个月出现症状性再狭窄，狭窄供血区域存在低灌注，拟再次干预治疗。
2.治疗策略：因靶血管区域已经重叠置入2枚支架，准备单用球囊扩张再狭窄；考虑到原有的支架直径，准备选用2.5mm的球囊进行扩张。
3.相关风险：穿支损伤、血栓形成等。
治疗过程简述全麻下，右侧股动脉穿刺，6F导引导管+5F多功能导管同轴通过左侧椎动脉V1段支架，至V2段远端，造影示再狭窄率超过90%（图6）。
图6
Transend微导丝（0.″cm）小心通过左椎动脉V4段-基底动脉支架，放置左侧大脑后动脉P1段，SprinterLegend球囊（2.5mm×15mm）至狭窄处，准确对位后加压至8atm，造影示狭窄明显改善，前向血流TICI3级（图7）。
图7
总结1.颅内动脉支架术后再狭窄是否考虑再次干预处理，要结合患者有无新发症状，对于无症状的再狭窄可以继行保守治疗，一般处理的还是有症状的再狭窄。
2.再狭窄的干预策略，多选用单纯球囊扩张。颅内血管直径较细，最好不要再次置入支架，以防引发新的狭窄。
3.血栓弹力图和CYP29C的结果显示患者抗血小板药物抵抗可能性比较小，故推测术后3.5个月的再狭窄可能与斑块进展有关。
4.该患者的下一阶段疗效如何，我们将继续随访。
感谢大家一直以来对“颅内动脉狭窄介入治疗”专栏的支持，祝您新春快乐，阖家安康，万事如意！
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