热点文章谷涌泉SilverHawk
作者：谷涌泉 郭连瑞 齐立行 李学锋 佟铸 崔世军 吴英锋 郭建明 张建 汪忠镐 （医院）
摘要[目的]对比SilverHawk斑块切除治疗动脉硬化和支架后再狭窄导致下肢缺血的有效性。
[方法]回顾近2年我们治疗的43例患者的资料，并全部随访这些患者的结果。43例患者，分为2组，A组为单纯动脉硬化斑块切除，共16例（37.2％）；B组为支架后再狭窄或闭塞的内膜切除，共27例（62.8％）。A、B组平均年龄分别为68.3岁和72岁，病程分别平均为27.4个月和26个月，II型糖尿病的比例分别为68.8％和88.9％，高血压分别为62.5％和70.4％，吸烟比例分别为56.3％和59.3％。A、B组下肢间歇性跛行分别为8和16例，静息痛均为4例，足趾溃疡分别为1和4例，足趾坏疽均为3例。A、B组的踝肱指数（AnkleBranchalIndex,ABI）：≤0.4分别有2和8例，0.4分别有12和16例，ABI为0分别有2和3例。42例采用股动脉穿刺，其中同侧股动脉顺行穿刺13例，对侧股动脉逆行穿刺翻山到达患者治疗29例。6例患者使用保护伞。A、B组分别有9和17例患者同期处理近段和远段病变，其中近段髂动脉支架成形术分别有1例和5例，远端小腿动脉支架6和11例；单纯小腿动脉球囊成形者2和1例。
[结果]41例手术获得成功，A、B组各失败2例，总的手术成功率为95.3％；A、B组成功率分别为93.8％和96.3％，其中B组失败的1例膝上截肢；没有死亡。出院时41例患者的再通血管保持通畅。除各1例失败外，A、B组下肢间歇性跛行患者行走距离均增加到米以上；4例静息痛患者2组均得到缓解；A组足趾溃疡面积有所缩小分别有1和2例，2组坏疽3例创面均保持干燥，感染得到控制后出院。术后ABI：A、B组在0.7-0.8分别有4和5例，0.81-0.9之间有5和8例，0.91以上为6和13例。对比二组症状的改善率，P0.05，无统计学差异。
41例患者均得到随访，时间平均为6.5±2.3个月。A组患者术后均保持在良好状态，7例间歇性跛行患者行走距离仍保持在米以上；静息痛没有复发；1例溃疡面愈合；坏疽的3例患者有2例坏疽的足趾自行脱落，经过换药残端愈合，1例经过手术切除坏疽的足趾创面愈合。B组15例患者间歇性跛行者有4例复发，再次行斑块切除症状缓解出院。静息痛4例没有复发。4例溃疡患者有3例愈合，1例溃疡面明显缩小仍在换药。3例坏疽患者中1例患者，尽管下肢动脉仍然保持通畅，但是由于足部多块趾骨出现骨髓炎，而行膝下截肢，切口愈合良好，然而由于患者极度消瘦，无法安装假肢而最终行膝上截肢；1例复发，再次造影显示支架内重度狭窄，目前正在住院等待下一步处理。
[结论]SilverHawk斑块切除技术，无论是治疗单纯动脉硬化斑块导致下肢缺血，或者治疗支架后再狭窄或闭塞导致的下肢缺血，都是一种安全有效的方法，对于这2种病变的疗效无明显差异。然而，尚需要远期的随访结果验证。
关键词：动脉硬化，斑块切除，支架内闭塞，下肢缺血
SilverHawk斑块切除术作为一种新的血管腔内技术，最近2年才在我国开始应用。为了评估这一技术治疗下肢动脉硬化闭塞症和支架后再狭窄或者闭塞导致的的安全性和有效性，我们从年11月到年8月采用这一技术治疗了43例动脉硬化导致的下肢缺血患者，取得了比较满意的效果。现报告如下。
临床资料
43例患者，为本中心连续完成的病例。根据病变性质不同分为2组。A组为单纯动脉硬化斑块切除，共16例，占37.2％；B组为支架后再狭窄或者闭塞患者，接受支架内膜切除，共27例，占62.8％。其中2组的基本情况见表1。
基本情况
A组--16
B组—27
百分比
例数
百分比
性别
男
10
1.67:1
17
1.7:1
女
6
10
年龄（岁）
68.3
72
病程（月）
27.4
26
合并症
糖尿病
11
68.8％
24
88.9％
高血压
10
62.5％
19
70.4％
冠心病
0
9
33.3％
脑梗死
3
18.8％
3
11.1
吸烟史
9
56.3
16
59.3
伴发疾病还有肾动脉狭窄4例，肾功能不全3例，丙型肝炎3例，颈动脉重度狭窄2例、闭塞1例。吸烟史患者时间10-60年不等，平均为36年，其中1例已经戒烟40年，其余均在本次住院期间戒烟。
2组患者的临床表现比如踝肱指数（AnkleBranchalIndex,ABI）等具体见表2。
临床表现
A组----16
B组---27
例数
百分比（％）
例数
百分比（％）
间歇性跛行
8
50
16
59.3
静息痛
4
25
4
14.8
足部溃疡
1
6.3
4
14.8
足趾坏疽
3
18.8
3
11.1
ABI
0
2
12.5
3
11.1
≤0.4
2
12.5
8
29.6
0.4
12
75
16
59.3
本组下肢间歇性跛行24例，行走距离为50米7例，米14例，米3例。
血管造影：支架组血管病变情况：支架后再闭塞10例，均为股腘动脉支架术后；支架后再狭窄17例，1例为主髂动脉支架术后，15例为股腘动脉支架术后，1例为小腿动脉支架术后。支架组27例患者中同时伴有其他部位病变者17例，其中伴有近端髂动脉病变者5例，远段小腿动脉病变者11例，同时近端髂动脉和远端小腿动脉病变者1例。除主髂动脉支架术后再狭窄外，其余26例患者的病变按照TASC（TransAtlanticInter-SocietyConsensus）股腘动脉分级，C级4例，B级9例，13例均为D级。平均病变长度为21cm。
单纯动脉斑块切除组：股、腘动脉闭塞2例，股浅动脉远端、腘动脉及小腿动脉近端闭塞2例；重度狭窄13例。TASC分级中B级为3例，C级为8例，D级为5例，平均病变长度为8cm。A组同时伴有其他部位病变者9例，其中伴有近端髂动脉病变者1例，远段小腿动脉病变者6例，同时近端髂动脉和远端小腿动脉病变者2例。
治疗：分为2组，A组为单纯动脉硬化斑块切除，共16例，占37.2％，其中动脉闭塞有3例，重度狭窄13例。B组为支架后再狭窄或者闭塞组，共27例，占62.8％，其中治疗闭塞病变10例，重度狭窄17例。
所有患者均采用美国EV3公司的SilverHawk斑块切除系统[1]。
闭塞病变处理：在支架组闭塞（B组）患者10例中，有3例先行2.5mm直径的小球囊进行预扩，然后再通过SilverHawk斑块切除导管进行增生的内膜切除，其余为直接内膜切除。B组术中采用血管内超声辅助检查血管壁内膜厚度，以便及时调整切割的方向。A组由于保证了导丝在真腔内，没有采用球囊预扩，而是直接进行斑块切除。A组患者股腘动脉及胫前动脉闭塞者切除后造影显示有夹层出现，而在近段腘动脉处和胫前动脉各放置一枚支架，其中胫前动脉支架为国产火鸟药物缓释支架。
手术入路除第1例采用腋动脉穿刺外[2]，其余采用股动脉穿刺，其中同侧股动脉顺行穿刺13例，对侧股动脉逆行穿刺翻山到达患者治疗29例。
有6例患者使用保护伞，37例患者未使用。1例因为准备切除双下肢股浅动脉起始部位的斑块，在切除了左侧斑块后，由于其斑块钙化严重，损伤了刀头。
结合斑块切除，A组有9例患者同期处理近段和远段病变，近段髂动脉支架成形术1例；远端小腿动脉支架6例；单纯小腿动脉球囊成形者2例。B组同期处理近段和远段病变，近段髂动脉支架成形术1例；远端小腿动脉支架6例；单纯小腿动脉球囊成形者2例。B组有17例同时进行了近远端病变的处理，其中伴有近端髂动脉支架成形5例，远段小腿动脉支架或者单纯球囊成形11例，同时近端髂动脉和远端小腿动脉支架成形1例。
统计学处理方法：采用SPSS13．0统计学软件对A组和B组进行分析，采用t检验和X2检验。
结果
一，短期疗效
41例手术获得成功，失败2例，总的手术成功率为95.3％；其中A组成功率为93.8％（15/16），B组为96.3％（26/27），X2=0.，P=0.。A组失败的1例是右股浅动脉远端局限性闭塞导致间歇性跛行，行走米，近端股浅动脉斑块切除时斑块脱落至闭塞部位，导致闭塞段增长，不过患者症状与体征没有变坏，没有引起严重后果，患者采取保守治疗后自述症状改善出院。B组失败的1例为支架后再狭窄基础上得血栓形成，斑块切除后造影显示不满意，随采用球囊成形，然而球囊扩张后血栓脱落，导致远端血管闭塞，放置溶栓导管3天后效果不理想，行下肢远端动脉旁路移植，尽管移植血管通畅，但是由于下肢肌肉组织缺血严重，出现肢体坏疽，不得不截肢处理。没有死亡。出院时41例患者的再通血管保持通畅。
A组：8例下肢间歇性跛行患者，除1例失败外，7例行走距离均增加到米以上；B组：16例下肢间歇性跛行患者，有15例行走距离均增加到米以上（1例截肢）。X2=0.，P=0.。两组各4例静息痛患者均得到缓解。A组1例足趾溃疡面积有所缩小，B组4例足趾溃疡者有2例面积有所缩小，2例无明显变化，均出院换药，X2=0.，P=0.。两组坏疽各3例，术后创面均保持干燥，感染得到控制后出院。A组术后ABI在0.7-0.8有4例，0.81-0.9之间有5例，0.91以上为6例。B组26例患者术后ABI：0.7-0.8有5例，0.81-0.9之间有8例，0.91以上为13例。
对比二组症状的改善率，P0.05，无统计学差异。
使用保护伞的6例患者中4例均发现脱落的内膜片或者斑块，其中A、B二组各有2例，X2=1.，P=0.。没有使用保护伞的37例患者中有3例出现了斑块或者内膜片的脱落；A组2例，除上述1例外，尚有1例斑块脱落到膝下腘动脉处，经过长动脉鞘管将脱落的斑块抽出。B组脱落1例，系上述B组失败病例。X2=1.，P=0.。
主要并发症：1、A组：血管穿孔1例，是在进行胫腓干动脉斑块切除时，有其小分支破裂出血，球囊压迫2分钟后出血停止。2、B组：切除时切掉一小段支架3例次，长度为2-4mm不等，均附着在刀片下方的小槽中，没有导致远端栓塞。3、斑块或者内膜片的脱落：本项研究中A组出现2例，其中1例待补充。
二、随访结果
41例患者得到随访，时间为2-10个月，平均为6.5±2.3个月。A组患者术后均保持在良好状态，7例间歇性跛行患者行走距离仍保持在米以上；B组15例患者间歇性跛行者有4例复发，再次行斑块切除症状缓解出院，X2=2.，P=0.。两组静息痛均没有复发；A组1例溃疡面愈合；B组4例溃疡患者有3例愈合，1例溃疡面明显缩小仍在换药，X2=0.，P=0.。A组坏疽的3例患者有2例坏疽的足趾自行脱落，经过换药残端愈合，1例经过手术切除坏疽的足趾创面愈合。B组3例坏疽患者中1例患者，尽管下肢动脉仍然保持通畅，但是由于足部多块趾骨出现骨髓炎，而行膝下截肢，切口愈合良好，然而由于患者极度消瘦，无法安装假肢而最终行膝上截肢；1例复发，再次造影显示支架内重度狭窄，目前正在住院等待下一步处理。
对比AB二组的疗效，P＞0.05，无统计学差异。
讨论
自从SilverHawk斑块切除系统3年获得美国FDA批准用于治疗PAD病人以来，临床上已经有不少经验报道，取得了比较令人满意的效果[1-3]。而在中国仅有个别的报道[4-6]。作为一种新的技术用于临床，其主要适应症是动脉斑块切除。从本组的结果中不难发现，这一新技术在治疗下肢动脉硬化闭塞症方面的确有一定的优势，主要表现在：1、有多种规格，可以治疗下肢多个位置的病变，有直径1.5mm到7mm不等的导管，因此，可以治疗从足背动脉到股总动脉，甚至到髂动脉的病变，本组患者从股总动脉到膝下的小腿动脉均被涉及。2、不破坏侧支/分支血管，以保证血液持续灌。3、一条导管可以治疗多个血管的病变，可以去除大量的斑块并且打开血流通道；并节省了费用。4、治疗后可以开通新的分支/侧支血管。5、去除斑块且在血管内没有留下任何材料，体内不存在支架的等异物；特别的优势在于治疗跨关节动脉：股总、腘动脉病变，免除了支架。6、保留其它治疗的选择，如果需要，可以同时放置支架等。
支架后内膜增生导致血管再狭窄，患者的症状复发，是临床上常见支架后期严重并发症之一，是临床医生面临的最大挑战，发生率随着时间的推移也在增加。有报道[7]镍钛自膨支架：病变动脉平均长度25.6±15cm。术后12个月、24个月、36个月和48月的支架内再狭窄率分别为28％、37％、37％和41％。也有研究发现即使药物涂层支架[8]，术后24个月支架内再狭窄率也仍然达到22.9％，且与金属裸支架的21.1％再狭窄率对比，无明显优势。
支架后再狭窄大多发生在支架植入术后3-12个月。这是一个世界性难题，没有太多和有效的方法治疗支架后再狭窄，目前临床上主要再次使用球囊成形，但是由于球囊成形只是将增生的内膜挤压到血管壁上，患者很快就复发，再次闭塞，导致远端组织的缺血。
有作者报道采用SilverHawk斑块切除系统治疗支架后再狭窄，患者平均年龄70岁，74％患间歇性跛(Rutherford2-3)，26％重度下肢缺血(Rutherford4-5)，45％糖尿病，82％有高血压或吸烟病史。平均病变长度mm。单独使用斑块切除系统治疗成功率为86％，但联合使用PTA后治疗成功率达97％。11％的患者同时放置了支架。术后ABI从0.54±0.26提高至0.77±0.26。主要并发症发生率为18％(6/34)，主要是由于远端栓塞。治疗动脉的3个月通畅率为86.2％，6个月68％，12个月25％本组采用SilverHawk斑块切除系统切除支架内增生的内膜，使管腔保持通畅，达到闭塞血管再通的目的。总共治疗了27例，除1例失败外，26例均获得成功，成功率达到96.3％。短期结果和随访结果均显示与单纯动脉硬化斑块切除无明显统计学差异，说明采用这一技术治疗支架内膜增生也是一种可以选择的方法。
然而，本组研究发现，这一技术尚有一些缺点值得我们涓婃捣娌荤枟鐧界櫆椋庝笓绉戝尰闄㈠摢瀹跺ソ閲嶅簡鏈�濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?
