卒中二级预防中的问题与对策抗高血压治疗
一．为何非高血压的卒中后患者也需要降压治疗？
对于卒中后伴血压增高者采取积极降压治疗的理念已被广泛接受，但对于非高血压的卒中患者也应降压治疗在临床实践中尚未得到足够重视。
事实上，这一领域有较充分的证据。证实降压有效的专门针对卒中二级预防人群的中国PATS研究、PROGRESS研究分别包含16％、52％的非高血压患者。汇总分析显示，抗高血压对于卒中合并高血压患者主要血管事件的相对风险降低(RRR)为31％，而对于卒中合并正常血压者的RRR也高达24％。新近发表的卒中二级预防PRoFESS研究同样也包含血压正常的卒中患者。
因此，欧洲卒中促进会年卒中指南(EUSI)、年欧洲卒中组织缺血性卒中/TIA指南(ESO)以及美国卒中协会年缺血性卒中/TIA二级预防指南(ASA)均推荐，对卒中急性期过后的非高血压患者予以降压治疗。欧洲高血压指南(ESH)也推荐当卒中患者血压/80mmHg时立即启动降压治疗。
二．卒中患者的血压达标值?
在一定范围内，降压越强获益越大已得到众多卒中一级预防、心血管一级和二级预防研究证实。
PROGRESS研究后分析结果进一步提示，当收缩压(SBP)从l70mmHg降至mmHg时，卒中再发的风险呈现直线下降，这一现象对于出血性卒中更加明显。因此，。ESH明确提出卒中后血压达标值/80mmHg，较年JNC7推荐的/90mmHg更为积极。但在这一点上EUSI、ASA和ESO显然要更谨慎，均未推荐明确的血压达标值，并在背景描述中提出“卒中后的血压目标值不确定，应个体化；对于可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不应强化降压”。但也指出“临床获益与血压降低平均l0/5mmHg相关，而正常血压为/80mmHg”。
首先，我们应该看到单独卒中二级预防的研究证据相对较少，尚不足以支持明确的达标值。其次，从PROGRESS后分析结果看，收缩压从mmHg降至mmHg时，其缺血性卒中的再发风险下降不显著。而更为重要的是，对于严重血管狭窄/低血流动力学梗死者，存在积极降压有害的证据。
年一项包含例伴颈动脉狭窄脑卒中患者血压水平与卒中复发的研究提示，双侧颈动脉狭窄70%者，SBPmnlHg时卒中风险显著增高，SBPmmHg时卒中风险明显降低；但单侧严重狭窄或双侧狭窄70％者，SBPmmHg可明显降低卒中风险。
虽然年WASID后分析提示，症状性颅内动脉狭窄50％的人群，其卒中风险随血压从/90mmHg降到≤l19/79mmHg而逐级降低，但WASID研究采用的50%狭窄并不能代表严重狭窄，50％狭窄一般不导致低血流动力学梗死，而且其样本量太小(例，按照血压分组后更小)。同时WASID研究的抗栓干预措施(阿司匹林mg／d或华法令)不是目前认为的最佳方案，尚不能依据WASID后分析结果去否定年颈动脉狭窄研究结果的提示。因此，卒中后的血压达标值尚需要更多的研究，目前尚不宜按照ESH或JNC7的标准死搬硬套，可以采用基于目前证据的分层分型原则：
(1)出血性卒中可采取ESH达标值；
(2)缺血性卒中/TIA，如果双侧ICA狭窄70%，其SBP可能不宜mmHg；
(3)低血流动力学梗死/TIA者则不宜过强降压；
(4)而其他脑梗死/TIA者可采取ESH或JNC7标准。
值得强调的是，降压应充分考虑患者的全身状况，不能仅仅顾及单个靶器官事件(如卒中或心梗或心衰)，而是以降低所有主要血管事件风险为目标，始终将患者作为一个整体对待。
三．卒中二级预防中抗高血压药物的选择
在降压药物选择方面，ESO与ESH一致，均强调降压本身所带来的主要效益。对于卒中患者可选择所有类型降压药，ES0取消了EUSI原来对利尿剂和/或ACEI的单独推荐，采用个体化药物治疗。当然近年研究提示，降压药尚存在降压之外的益处，虽然其所占比例不超过10%。
在降低卒中风险和防治动脉粥样硬化方面，长效CCB、ARB可能有一定的优势，而基于利尿剂的降压、ACEI联合利尿剂有确凿的卒中二级预防证据。目前仅β阻滞剂中的阿替洛尔在预防卒中方面的作用被认为可能欠佳。
近期发表的ONTARGET提示ARB（替米沙坦）预防高危人群主要血管事件不劣于ACEI（雷米普利），而TRANSCEND及PRoFESS研究未能显示替米沙坦优于安慰剂的作用。但PRoFESS和TRANSCEND数据的联合分析显示，与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事件和次要终点事件，这一效益在6个月后更加显著，而6个月内效益不显著。因此，从预防卒中的角度，应看到ARB长期应用带来的益处。
最后必须指出，从心、肾、糖尿病的角度，大量临床研究提示不同降压药的针对性获益，以及不同降压药的可能安全性问题。因此，在卒中二级预防中选择降压药同样应基于整体观念，这其实是ESO指南选择降压药所谓个体化的真正内涵。
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