一文读懂微栓子监测在大脑中动脉狭窄患者中
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微栓子（MES）是在血流中通过的比正常血细胞体积大的其他异常成分,例如血凝块、血小板聚集颗粒、动脉硬化斑块颗粒（如血小板、纤维蛋白原、胆固醇等）、脂肪或空气，可以被经颅多普勒超声（TCD）检测到。微栓子监测对于判断栓子来源、数量和其影响作用有着重要意义。
回复「邢英琦」，医院邢英琦副主任医师，学习大脑中动脉狭窄患者微栓子监测的应用与价值。
邢英琦
副主任医师
医院神经内科副主任/神经超声科主任
Q
什么是微栓子？
微栓子是在血流中通过的比正常血细胞体积大的其他异常成分，如血凝块、动脉硬化斑块颗粒、脂肪或气体等。这些异常物质在血流通过时会被可以被经颅多普勒（transcranialdopplersonography，TCD）实时监测到，这种检测手段中，频谱上有比血流信号更明显的高强度信号，声谱上体现为纺锤波。
微栓子的出现提示患者栓塞的风险增大，患栓塞性卒中的风险、再发卒中的风险均较高。
Q
为什么要监测微栓子？
在众多的心脑血管疾病中，缺血性脑卒中，又称脑梗死，是神经系统最常见的疾病，并且是人类三大致死病因之一，具有发病率高、复发率高、致死率高、致残率高的特点。
在脑卒中既往的诊断模式中，一般使用CT或磁共振成像来明确是出血性疾病还是缺血性疾病，以及病变部位即可。近些年，随着医学成像技术的发展，以及对疾病认识的提高，患者的诊断和治疗都强调个体化。目前，缺血性脑血管病的诊断模式，还需要明确责任动脉、发病机制，以及危险度分层。发病机制，包括低灌注导致局部缺血、动脉-动脉栓塞、栓子清除能力下降、心源性梗死等。
微栓子监测可以判断栓子来源、数量，为缺血性卒中的发病机制的判断提供重要信息。
Q
如何检测微栓子？
在微栓子监测中，推荐使用双深度双通道监测，患者颅脑的双侧颞部各放一个探头，用头架固定，每一探头设置两个深度，这有助于判断栓子的来源，如心源性栓子、颈动脉源性栓子和大脑中动脉（MCA）来源的栓子，具有不同的表现。
通常，如果考虑栓子可能来源于前循环动脉或者心源性，则监测血管选择双侧MCA。如果考虑栓子可能来源于后循环动脉，如椎动脉或者基底动脉，则监测血管需要加大脑后动脉。如果MCA存在狭窄，考虑栓子可能来源于狭窄部位的不稳定斑块脱落，则监测深度最好选择一个深度位于狭窄前，另一个深度位于狭窄后，取样容积尽可能小，小于深度差，常用监测时间为30~60分钟，全程记录，脱机分析。
颈内动脉来源及心源性MES具有以下特点：短时程ms，信号强度比背景信号≥3dB，单方向出现在频谱中，伴有尖锐的哨音。作为远离监测血管的栓子源，另外两个重要的诊断标准是：时间窗信号呈典型的纺锤形，两个深度检测到的栓子信号间存在明显的时间差。
双深度双通道的监测方式，不仅能准确识别栓子的来源，而且可以更好地与伪迹辨别，栓子在脱落过程中是有时间差的，而伪迹双深度间不存在时间差。所以如果希望开展微栓子工作，则在购买设备时，一定要选择具有双通道双深度或者双通道多深度的TCD设备，还需要配有固定探头的头架和两个监护探头。
Q
在监测过程中，如何识别微栓子和伪差呢？
患者头面部的运动，如头部的晃动、吞咽动作等会对多普勒信号产生干扰，成为伪差。伪差通常是双向的，即基线上下方均出现，不同于MES是单方向的在血流频谱信号中出现；伪差的声音低频、沉闷，不同于MES信号清脆、响亮；伪差在监测的两个深度间无时间差出现，时间窗信号呈现不规则形状，纺锤形不规则，且信号稀疏。
微栓子信号示意图（A图为栓子，B图为伪迹）
微栓子信号与伪差的区别（A图为栓子，B图为伪迹）
Q
微栓子在症状及无症状性大脑中动脉狭窄中有什么区别呢？
国人以颅内血管狭窄尤其是大脑中动脉狭窄为常见，但目前对于无症状大脑中动脉狭窄者，微栓子信号研究较少。医院神经内科团队的研究表明，是否出现栓子与卒中常见危险因素无关，也就是说，病人常见的高血压、糖尿病与是否出现微栓子是没有相关性的。
症状性和无症状性大脑中动脉狭窄的微栓子阳性率存在差异，无症状大脑中动脉狭窄者，微栓子的阳性率显著低于有症状大脑中动脉狭窄者。栓子发生率与血管狭窄程度有关，狭窄程度越重，栓子出现几率越高。进一步探究微栓子对于未来缺血性卒中的预测价值，本团队研究表明，MES阳性对症状性MCA狭窄患者未来缺血性卒中事件具有预测价值，但未能在无症状MCA狭窄患者中得出此结论。
Q
MES监测的临床意义是什么？
对于易损斑块的判断优于任何其他辅助检查，因为这项检查是唯一一个可以发现血液中正在脱落栓子的技术，合理解释了缺血性卒中的发病机制。如果脑梗死患者，监测到栓子，则为极高危险组（I）类患者，治疗上要应用更积极的治疗方案，另外微栓子也是预测卒中再发的一个独立危险因素，并且可以作为评价新型药物疗效的有效指标。
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