急性也好慢性也罢,都给我弄出来
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下肢缺血，不外乎急性缺血和慢性缺血，前者主要包括急性动脉血栓形成、支架内或人工血管内血栓形成、急性动脉栓塞以及外伤等等，后者主要包括动脉硬化闭塞症、支架内再狭窄以及其他诸如血栓闭塞性脉管炎等动脉慢性炎症性病变。虽然都是以动脉或者移植物内堵塞引起远端肢体缺血为主要表现，但临床症状的表现与治疗方法迥异，前者以“疼痛Pain”“麻木Paresthesia(感觉异常)”“皮温降低Poikilothermia”“动脉搏动消失Pulselessness”“皮肤颜色苍白Pallor”“麻痹Paralysis(运动障碍)”6P征为典型表现，后者以进行性加重的下肢活动障碍以及静息痛甚至溃疡坏死为典型表现。在治疗上前者以“动脉减容”为主要治疗措施，如吸栓、溶栓、取栓等，以尽快清除动脉或者移植物内的急性阻塞物；后者以“管腔获得”为主要治疗措施，如球囊扩张成形术、支架植入术和斑块清除术等，以开通慢性闭塞的动脉或移植物。
那么问题来了，有没有什么措施，既能达到“动脉减容”又能达到”管腔获得”呢？无论急性闭塞还是慢性闭塞，都能将阻塞物弄出来达到开通血管的目的呢？
Straub机械血栓切除系统RoteraxS可能是目前市场上唯一一种既可以处理动脉急性又可以处理慢性缺血性病变的设备。
动脉急性和慢性缺血性病变可分为以下几个方面，RotarexS在其中的应用我们在此将逐一举例分析。1
急性缺血
下肢急性缺血是指发病2周内由于下肢动脉血供突然中断引起的肢体缺血，主要包括血栓形成和栓塞，前者又包括动脉内原发病变血栓形成和移植物内血栓形成。该类患者眼观表现为皮肤颜色苍白，术后皮肤颜色转而红润。（一）动脉内原发病变血栓形成：老年男性，突发左下肢疼痛，既往有间歇性跛行病史，跛行距离约一站路，否认房颤等心源性疾病病史。入院左侧股动脉搏动消失，右侧股动脉搏动可扪及。急诊经右侧股动脉穿刺行双下肢动脉造影，提示左侧髂外动脉闭塞。导丝导管通过髂外动脉闭塞段时，仅在病变起始段有点阻力，导丝顺利通过病变段后交换Straub工作导丝，选择动脉血栓切除系统RotarexS行机械血栓清除术，血栓清除后暴露髂外动脉起始段原发病病变，给予球囊扩张并植入支架。术后髂外动脉通畅，左下肢恢复血供。需要强调的是，处理髂动脉病变时，无论是慢性还是急性病变，都强烈建议备好尺寸与髂动脉直径和长度相匹配的带膜支架，以便于在髂动脉出现破裂时即刻植入带膜支架隔绝破裂口。（二）支架内血栓形成：老年男性，3年前因左侧股腘动脉长段CTO病变行支架成形术治疗，术后长期口服抗血小板药物治疗，疫情期间停用抗血小板药物,此次就诊前2小时突发左下肢发冷发麻伴疼痛，急诊入院。入院CTA检查提示左侧股腘动脉支架内闭塞，结合病史考虑为支架内急性血栓形成，遂急诊经右侧股动脉穿刺行左侧股腘动脉支架内血栓机械性清除术。术中导丝导管通过支架内闭塞段几乎无阻力，交换Straub工作导丝后跟进动脉血栓切除系统RotarexS行支架内血栓清除术。血栓清除后造影提示左侧股腘动脉支架通畅，膝下流出道三根动脉均存在，未见远端动脉栓塞。（三）转流桥血栓形成：老年男性，3个月前由于股腘动脉闭塞在外院行左侧股腘动脉人工血管旁路转流术，术后给予利伐沙班抗凝10mg每天口服治疗。入院前1周左下肢发冷发麻伴疼痛。入院CTA检查提示人工血管转流桥闭塞。遂经右侧股动脉穿刺行左侧股腘动脉人工血管内血栓机械性清除术。术中导丝导管通过人工血管无阻力，腘动脉P2-P3段通畅，小腿段胫前动脉起始端可见，但流出道仅有腓动脉，因此术中将旋转导丝通过胫腓干闭塞段至腓动脉远端，交换Straub工作导丝后跟进动脉血栓切除系统RotarexS行支架内血栓清除术，腓动脉采用球囊扩张成形术。术后造影提示左侧股腘动脉人工血管通畅，膝下流出道见腓动脉显影。回看这个病例的病因，不禁让人有了这样的疑问。人工血管和自体大隐静脉转流术后抗血栓治疗措施是否一样？使用不同转流桥术后抗血栓措施是否一样？答案是不一样。首先，对于流出道、流入道、吻合口都良好且无高凝状态的情况下，人工血管转流桥血栓形成多为血小板活化和聚集为主，因此抗血小板更佳。自体静脉转流桥血栓形成是由于静脉内皮受损暴露组织因子启动凝血过程，因此抗凝更佳。这些也有临床试验验证。其次，对于流入道、流出道、吻合口不理想甚至高凝状态时，则单纯抗凝或抗血小板可能还不足以预防移植物内血栓形成，因此需要联合抗凝和抗血小板治疗，当然，这样做显然出血风险也相应增加。该病例患者由于流出道很差，因此采用联合阿司匹林mg每天和利伐沙班10mg每天口服。（四）动脉栓塞：老年男性，突发左下肢疼痛麻木4小时入院。有房颤病史，未规范抗凝治疗。入院左侧股动脉搏动消失，左足皮温冰凉，皮色苍白，足部麻木；急诊CTA检查提示左侧髂总动脉、髂外动脉及腘动脉栓塞。急诊经右侧股动脉穿刺行左下肢动脉栓塞机械性栓子清除术。术后左侧股动脉及胫后、胫前动脉搏动强，皮温皮色恢复正常，感觉运动恢复正常。急性下肢缺血，传统方法以开放性手术取栓和导管接触性溶栓为主，前者不仅仅需要切开股动脉，对于慢性闭塞继发血栓血栓形成者取栓失败概率高，后者由于溶栓药物的使用存在出血风险，因此以RotarexS为代表的机械性血栓清除系统，不仅可以做到全腔内操作，且无需溶栓药物，同时可以联合辅助其他腔内介入治疗措施，比如球囊扩张成形术、支架植入术等等。那么，采用Straub机械血栓切除系统治疗下肢急性缺血实际临床效果结果如何呢？虽然不怀疑个人经验，但更需要证据。一起来看看文献报道的结果。BulvasM等报道了自年4月至年4月共例经Rotarex机械血栓清除系统成功治疗的下肢急性（例）或亚急性（例）缺血患者，其中主髂37例，股腘例，转流桥闭塞75例；81%（例）为血栓形成病变，其他60例为栓塞性病变。血栓清除后需要辅助溶栓治疗患者28例，均为病变累及膝下动脉；严重并发症为3.5%共11例，分别为：溶栓引起的颅内出血导致死亡1例，腹股沟穿刺点血肿5例，后腹膜血肿2例，骨筋膜室综合征3例；术后30天保肢率95%；术后1年无截肢生存率85%，38例需要二次干预。研究结果认为Rotarex血栓切除系统是传统开放性手术和溶栓术有效安全可行的替代方法。WangQ医院医院两大中心自年1月至年2月共81例经Rotarex联合DCB治疗股腘动脉急性（43例）或亚急性（38例）缺血患者。技术成功率%，14例需要支架植入，10例需要辅助溶栓治疗，住院期间无严重并发症发生，术后1年靶血管通畅率87.3%，无靶血管重运率90.1%，1年截肢率1.4%。因此认为联合Rotarex和DCB治疗急性或亚急性股腘动脉血栓形成病变安全有效。LiangS等报医院医院两大中心自年1月至年12月共例患者经Rotarex治疗的条急性下肢缺血患肢，其中急性动脉栓塞44条，急性原发动脉血栓形成36条，急性支架内血栓形成31条和人工血管血栓形成6条。术后30天死亡率3.6%，主要并发症发生率2.7%。术后一年和两年保肢率分别为83.8%和74.7%。亚组分析发现急性动脉栓塞患者2年保肢率最高，为92.9%，支架或人工血管血栓形成患者术后2年保肢率最低，为62.5%，原发动脉血栓形成患者术后2年保肢率居中，为73.3%。因此，Rotarex机械血栓切除系统治疗下肢急性缺血安全有效，尤其是急性动脉栓塞患者。HundtW等也通过对照研究发现，相比导管接触性溶栓治疗下肢急性缺血，Rotarex机械血栓切除系统表现更高的安全性和有效性，且缩短患者ICU住院时间、总住院时间。
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慢性缺血
下肢慢性缺血是指发病超过2周的下肢动脉狭窄闭塞性病变，症状往往渐进性加重，临床表现分为间歇性跛行（Rutherford1-3级）和严重肢体缺血（Rutherford4-6级），主要包括下肢动脉慢性闭塞和支架内再狭窄。该类患者间歇性跛行期只有在活动时才会表现有腿脚不适，而严重肢体缺血时则表现有静息痛、溃疡甚至坏死等。处理这一类下肢动脉原发慢性病变，单纯的POBA已经被反复证明并不是一个很好的选择，尤其是长段病变。虽然DCB可以抑制内膜增生降低再狭窄概率，相比POBA要有效的多，但仍然解决不了早期的弹性回缩和限流性夹层以及中远期的血管壁收缩性重塑引起的再狭窄；因此，支架在某些时候依旧不可避免。由于DCB治疗前良好的“管腔获得”将提高紫杉醇药物在管壁上的作用效率，随着仿生支架和药涂支架的出现，支架植入前的“管腔获得”越来越受到