动脉瘤介入栓塞术六
OCIN·「颅内动脉瘤」热点聚焦
在今天的“大师如何做”培训中，来自德国的埃森医院神经介入科的夏浦教授（RenéChapot）首先为我们作了“急性缺血性卒中的介入治疗”报告，夏浦教授对于目前有关急诊机械取栓术中存在的一些极具争议的热点问题发表了一些独到的见解。
在入路器械选择中，首选8F球囊导引导管；
采用同轴技术使微导管尽量接近血栓或病变血管；
使用Rebar18和Traxess微导丝到达远端病变血管或血栓部位；
Solitaire6/30或Trevo6/25可适用于绝大多数血管；
对于合并ICA近端闭塞和MCA栓塞的患者，应首先进行MCA取栓，再针对近端ICA进行球囊扩张或支架成型；
对于支架位置的选择，应使血栓位于支架的近段，且支架打开后不需要等待即刻进行取栓；
支架取栓三次血栓仍未取出时，应该更换取栓装置；
急诊机械取栓应当避免合并静脉溶栓
M3段侧裂点以远的机械取栓，出血风险会相应增加，如果行机械取栓应避免合并静脉溶栓和抗凝，并且需要结合侧支循环情况及NIHSS评分。
颅内动脉瘤热点聚焦1、巨大动脉瘤治疗：
自然转归与手术预后的权衡
来自马萨诸塞大学医学院（UniversityofMassachusettsMedicalSchool）的瓦克卢教授（AjayK.Wakhloo）介绍了关于巨大型动脉瘤的自然病史及血管内治疗的报告。通过介绍ISUIA1、ISUIA2、日本的未破裂动脉瘤自然病史研究、PHASES评分、ISAT研究分析了颅内巨大动脉瘤的破裂风险，并结合病例和PUFS研究结果分析了巨大动脉瘤最佳治疗方式的选择。最后认为：
动脉瘤的大小是预测动脉瘤破裂风险的唯一关键因素；
巨大型动脉瘤具有较高残死率，临床预后较差，保守治疗不可行；
血流导向技术（FD）治疗巨大动脉瘤是一种安全、有效的；
除了考虑动脉瘤的大小外，应该考虑患者的其他因素来提供个性化的治疗，例如免疫、炎症等。
2、伴有重要分支的颅内动脉瘤的血管内治疗：
血流重构的演变因素
血管内治疗分叉部、伴有重要分支的颅内动脉瘤是非常困难的，而血流导向装置（FD）的应用为治疗此类动脉瘤带来革命性的变化。来自土耳其神经介入专家瑟克吉教授介绍了评价FD闭塞动脉瘤的一种新的方法——“血流重构”。在FD覆盖伴有重要分支的颅内动脉瘤后，动脉瘤体会萎缩，而根据远端分支血流需求的不同，分支血管会有不同的变化。对于分支保留的动脉瘤，由于有血流通过动脉瘤体，部分瘤体通过血流重构将会变成重要分支的一部分，这将会对FD治疗动脉瘤的随访结果的判断带来困难。瑟克吉教授（SaruhanCekirge）在保留原有的Raymond-Roy分级的基础上将血流重构导致的动脉瘤闭塞增加了Class5。详细分级如下图：
而根据这种新型的FD治疗结果分级，FD单中心的随访完全闭塞率（Class1A、1B、1C和5）达到了98%，极大的完善了FD的疗效评价方法。
3、动脉瘤破裂风险评估：
从瘤体、血流到管壁的研究
来自多伦医院神经介入科库林斯教授（TimoKrings）介绍了动脉瘤破裂风险评估的相关进展。炎症反应是动脉瘤破裂的重要因素，这种观点得到了一些直接（遗传、动物实验、管壁成像）和间接（流行病学）的证据支持；而血流动力学变化（壁面切应力的改变）可能导致内皮功能异常进而导致管壁炎症反应改变，这可能增加动脉瘤破裂风险；最后他强调了高分辨率磁共振管壁成像技术和巨噬细胞成像技术来评价动脉瘤壁炎症反应，并用于评估动脉瘤的破裂风险，还提出未来使用阿司匹林和COX-2抑制剂有可能会降低动脉瘤的破裂风险，但仍需要进一步大样本的研究支持。
4、复发或残留动脉瘤的处理：
随访OR再治疗
颅内动脉瘤血管内治疗后复发选择再次治疗或者继续随访目前仍具争议，来自韩国天主教大学高丽医院神经外科的申教授（YongSamShin）介绍了他们的单中心经验。
对于复发的未破裂动脉瘤，除非出现动脉瘤相关症状或瘤体增大，过度的治疗没有必要；
对于破裂动脉瘤，需要及时的随访，并根据患者的具体情况选择个性化的再治疗方式，包括再次介入栓塞或显微外科夹闭；
动脉瘤的治疗不是为了好看的影像学结果；
目前的临床实践中，对于复发动脉瘤选择治疗或者随访仍有很大的主观性，不同学科的医生选择差异较大，将来必须降低这种主观性。
大脑后动脉动脉瘤支架辅助栓塞病例信息》女性，58岁，因右下肢无力1周于年3月1日入院。
》既往史：高血压病病史20余年，血压最高达/mmHg，口服药物不详，血压控制不详。年、年、年患脑梗死，经积极治疗后未遗留后遗症。
》查体：血压/90mmHg，右下肢肌力4级，右下肢踝关节上10cm以下痛觉减退。
头部MRA检查年3月2日入院后行头部MRA检查发现右侧大脑后动脉动脉瘤。
DSA检查年3月8日DSA检查证实右侧大脑后动脉动脉瘤。
3D成像3D成像测量动脉瘤大小。
手术过程》支架辅助下栓塞动脉瘤过程
附视频：
今年71岁曹女士，4年前发现颅内巨大动脉瘤，因为该巨大动脉瘤伴有血栓，同时患者颈动脉极其迂曲，治疗难度极大和风险极高，患者一直采取保守治疗。
动脉瘤压迫眼部
但4年来因为这颗“巨大的颅内不定时炸弹”不断长大，压迫颅内多根颅神经，患者疼痛难忍，右眼球固定，视力下降，导致厌世情绪，健康状况不断恶化。动脉瘤
在朋友的推荐下，家属慕名找到我院神经，面对如此复杂的动脉瘤，他对家属说治疗难度极大。 这个随时可能破裂的复杂巨大动脉瘤，神经内科主任和副立刻组织手术前讨论，进行了周密的术前计划，决定采用微创的神经介入技术栓塞动脉瘤。术前
由于颈动脉度的迂曲，采用世界最先进的导管成功建立手术通道，同时针对巨大动脉瘤的血流动力学特点，采用最新的颅内“类密网支架”技术辅助弹簧圈栓塞，形象称为“灯笼技术”，经历艰难的手术过程，最终取得成功。3个月后复查动脉瘤完全治愈，患者的所有症状完全消失。术后
曹女士说，自己真没想到有这么好的手术效果，可谓重获新生，生活再现光明，又可以跳喜爱的广场舞了。重获新生的患者
“灯笼技术”治疗极其凶险的脑动脉瘤
我院神经外科利用神经介入技术治疗脑动脉瘤，脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘，具有高治愈率、低复发率和低并发症率，特别是在复杂脑动脉瘤治疗方面，由我科首创的“颅内编织支架压缩弹簧技术”和“灯笼技术”，显著提高颅内分叉部宽颈动脉瘤的治愈率和分支血管保留率。
通俗点来解释，就是将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。
神经介入技术治疗脑动脉瘤示意图
新型颅内编织支架“压缩弹簧”和“灯笼”技术示意图
人体“不定时炸弹”（上篇）腹主动脉瘤究竟有多可怕？如何识别？
腹主动脉瘤被医学界称为人体内的“不定时炸弹”。物理史上鼎鼎大名的爱因斯坦，中国有名的地质学家李四光先生和物理学家吴有训先生，这三位名人都是死于腹主动脉瘤破裂。
这期的科普，我们一起来认识一下这个“不定时炸弹”的庐山真面目。
腹主动脉瘤是什么？我们知道主动脉是人体最粗大的血管，心脏泵出的血经由主动脉以及它的分支供应全身肢体和内脏器官。
腹部段的主动脉称为腹主动脉，如果原本苗条有型像管子一样的腹主动脉，像吹气球一样发生了异常的扩张，那么就称为腹主动脉瘤（医学上定义是，腹主动脉直径扩张至3cm以上或增大了50%以上称为腹主动脉瘤）
由于中国人口基数大并且社会老龄人口比例增大，腹主动脉瘤是一个需要重视的疾病。而对于吸烟者而言，腹主动脉瘤破裂的风险会相应增高。
病因以及预防病因：
目前科学并未确定腹主动脉瘤的直接病因，但它的病发与老年、高血压、高血脂、吸烟、饮酒、外周动脉粥样硬化、家族史等因素密切相关。
还有一些其它原因也会引起动脉瘤，如沙门氏菌、结核、梅毒、伤寒杆菌感染，免疫性疾病如白塞病、马凡综合征等。
总体来说腹主动脉瘤大多仍是与动脉硬化相关，故此病中老年人比例占大多数，但亦有青少年患有此病。
治病还不如提早预防：
由于病发多与上述因素相关，大家肯定知道需要戒烟戒酒，控制血压、控制血脂。目前有研究认为如降脂药、降压药可延缓其发展，但总的来说腹主动脉瘤依然是不可逆转的疾病，原则是早发现、早观察、早治疗。
不定时炸弹有多可怕？类似于气球破裂，里面的气体瞬间逸散那样，当腹主动脉瘤突然破裂后，会瞬间导致血液涌进腹腔，人陷入休克昏迷，死亡率高达80-90%。
然而，这么一个高致命的疾病在它初期的时候，大部分患者并无明显感觉，破裂前也往往没有先兆。即使出现腹痛的症状，也可能被认为是胃肠炎、肾结石等而耽误了治疗。
但是，这个病并非无迹可循，我们若能学习一些有关知识，提高警惕，依然能够及早发现它，把危险扼杀在摇篮中。下一篇我们将会分享诊断腹主动脉瘤的常见症状和一些常用医学方法。
症状腹部搏动性包块：
当动脉瘤扩大到一定程度（如4-5cm以上），如果腹部脂肪不是太厚、肌肉不是太发达，把手掌平放在肚子表面能触摸到跟心跳同一个节律跳动的包块。
而偏瘦的人或腹主动脉迂曲的人，亦可通过上述方法触及搏动性包块。有些患者的腹部肿瘤位于腹主动脉表面因而搏动传导到肚皮上被感触到。
有不少病人首次发现腹主动脉瘤的症状往往是自己摸到，或因其他病就诊时医生检查腹部时无意中发现的。如发现医院进行检查。
腹痛：
当腹主动脉瘤增长迅速，牵扯周围组织包膜，濒临破裂或者已经破裂时，会有程度不一的腹部疼痛，可能是钝痛、酸胀痛、撕裂样痛。
如果不曾考虑腹主动脉瘤的可能性，或者只当胃肠炎、溃疡穿孔或者肾结石处理，那么就可能引发严重的后果。
压迫症状：
腹主动脉瘤增大后可压迫腹腔器官，压迫肠道引起恶心呕吐、腹胀、停止排气排便，压迫输尿管则引起肾积水。
如果有相应症状也需要到专业机构进行检查。下肢缺血表现腹主动脉瘤常伴随有瘤内的血栓形成，当血栓脱落时有可能堵塞下肢动脉，导致间歇性跛行或者下肢的急性缺血，需要到急诊就诊确定病因。
辅助检查除了通过以上症状，以下专业检查才是诊断腹主动脉瘤的主要手段。多普勒超声：
无创、易行的检查，可明确有无腹主动脉瘤，以及瘤体的部位和大小。
所以彩超对筛查、定期观察、术后的病人的随访非常有价值。我们建议65岁以上老人可通过超声进行腹主动脉瘤筛查，而家族中有腹主动脉瘤史的亲属则宜50岁开始进行筛查。
CT血管造影（CTA）：
能观察主动脉瘤及内脏动脉的情况，并对腹主动脉瘤的瘤颈、瘤体以及髂动脉等远端大动脉等进行观察和测量，对于破裂腹主动脉瘤能看到破裂口和腹膜后血肿。
因此CTA是诊断和治疗腹主动脉瘤中最重要的影像学资料。
一般情况下，通过症状诊断和检查诊断都有效确诊腹主动脉瘤。那确诊后下一步又该怎么办？是否所有腹主动脉瘤均需要通过手术进行治疗呢？
「双管齐下」动脉瘤栓塞术中取栓一例血栓事件作为动脉瘤介入栓塞术中的一个并发症，相信许多医者并不陌生。本次，来自中国医院的喻博主任、洪杨副主任，将为我们带来一则栓塞、取栓「双管齐下」的病例。
病例概要
◆基本信息：48岁，女性。
◆主诉：头痛伴恶心呕吐5小时。
无动脉瘤病史，Hunt-Hess分级II级，Fisher/WFNS分级2级。
CT示蛛网膜下腔出血，侧裂和纵裂居多，左右基本对称。
CTA示前交通动脉瘤，左侧A1优势供血。
DSA证实动脉瘤存在，大小约2.5*2.0mm，瘤颈1.5mm。
诊断分析前交通动脉瘤，左侧优势A1供血，对侧A1不发达，属相对宽颈动脉瘤。拟支架辅助栓塞，术中保护双侧A2动脉，支架置于左侧A1及A2中，以便更好覆盖瘤颈。术前未服双抗，拟术中静脉使用新维宁并术后口服双抗。
手术情况Echelon-10微导管置于动脉瘤中心，并将Rebar-18微导管置入同侧A2中，释放4*15mmSolitaire支架跨越动脉瘤颈，应用AxiumPGLA2.0mm*2.0cm，1.5mm*2.0cm，1.5mm*2.0cm弹簧圈填塞动脉瘤。
并发症出现！
栓塞完成后造影见同侧A2不显影，考虑支架内急性血栓形成，立即准备行取栓。
Solitaire支架可完全回收，弹簧圈位置稳定下，将Rebar导管置于血栓远端造影，提示A3以远动脉通畅，进而确定栓子位置范围。
再次释放Solitaire支架抓取血栓，成功取出。
原因：手术中行同轴技术置于左侧颈内动脉的8F导引导管，由于留置时间长于导引导管内部形成血栓栓子。
注意事项
1、在同轴放置导引导管时，内外套管内均应用持续高压肝素水灌注。
2、在导引导管从动脉鞘运行至降主动脉时，应用肝素水冲洗管腔，以避免管腔内栓子进入颅内。
3、在取出内套管时，将Y阀开放至最大，高流量返血，使导引导管内可能存在的血栓和斑块能被血流反向冲击出来。
4、防止微导管通过时导致动脉内膜损伤及夹层形成。
5、防止支架展开不良，贴壁不良。
6、防止操作时间长，操作过程中导引导管内灌注水长时间不流动。
再次造影双侧A2显示良好，弹簧圈稳定，动脉瘤致密栓塞。
术后结论考虑AxiumPGLA弹簧圈致栓效果良好，不必过度填塞，且刚刚行取栓手术，未在放置支架，未使用欣维宁。
◆术前术后造影对比
术后随访术后三个月CTA见动脉瘤栓塞完全，左侧A1及双侧A2通畅。
血栓事件处理方法及体会
1、如果主要分支内发生急性血栓事件，可考虑立即动脉溶栓或取栓手术，由于本病例使用了Solitaire支架系统，可以在支架释放但未解脱前提下完全回收，进而达到顺利收回支架再次释放取出血栓的效果。
2、取栓成功后需要评估动脉瘤栓塞稳定性决定是否留置支架，本例患者填塞动脉瘤使用了AxiumPGLA微纤毛可解脱弹簧圈，其独一无二的微纤毛设计使得即刻致栓效果温和，并诱导增强组织反应，促进血栓机化，增强血栓长期稳定性，故可以不必过度填塞致密，不需再次留置支架。
3、术中可根据实际情况联合使用动脉内溶栓药物，并酌情术后全身抗凝。
致命的多发颅内动脉瘤近日
我院神经外科收治了
一名蛛网膜下腔出血病人
经颅脑CTA确诊
颅内多发动脉瘤
其中责任动脉瘤
位于左侧大脑前动脉
一个为未破裂动脉瘤
位于右侧大脑中动脉
这些血管瘤
就像在脑子里放了一个定时炸弹
随时会爆炸
引发蛛血
死亡率极高
我院完成首例颅内多发动脉瘤顺利夹闭
此手术有难点:2个动脉瘤位于双侧，距离较远，常规手术切口只能处理一个动脉瘤。
制定方案：动脉瘤较小，不适合血管内栓塞术，故只能行开颅夹闭术。经全科讨论，制定了额底+翼点的联合入路，可一个切口同时处理2个动脉瘤，手术预期进行。
手术：在专家指导下和主治医师共同协作，顺利夹闭2个动脉瘤。
术后患者恢复良好
无任何后遗症发生
手术成功的关键
术前认真研究
个体化的治疗方式
手术入路解剖的熟悉
扎实的理论基础
熟练的手术技术
是此次手术成功的关键
进步和成功源于积累
平时科室多次举行业务知识培训，囊括了多种手术体位，手术基本解剖，常见手术解剖入路，手术基本功训练方法，术中操作具体步骤等等。
做到术前能模拟手术各步骤，使术中操作更加有的放矢，将手术的副损伤机率降到最低。
为了提高科室人员显微镜下操作技术，科室自筹资金购买了训练用的手术显微镜教具，科室人员利用空闲时间进行镜下操作，进一步提高显微镜下操作技术，为手术保驾护航。
为了您的健康
我们一直不懈的努力
科普
为什么会有脑动脉瘤，是恶性肿瘤吗？
不是恶性肿瘤，主要原因是动脉发育不良，或者动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化原因是什么？
主要是三高（高血压、高血糖、高血脂）以及不良生活习惯（抽烟、酗酒等）。也有一些是因为外伤或者感染造成。
发生蛛网膜下腔出血的症状
剧烈头痛，脖子发硬，揍我感觉像“撕裂样”，或“电击样”疼痛，常伴恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止。
可以预防吗？
当然是可以的，提高防病意识，养成戒烟忌酒、均衡膳食、规律起居、大便通畅等良好生活习惯，平时要劳逸结合、适量运动，保持平和心态，并积极治疗高血压等原有疾病。
颅内动脉瘤身体里的不定时炸弹前段时间，市民王先生因为眼睛不舒服到我院检查，却意外地发现脑部长了动脉瘤。动脉瘤在没有破裂时，没有任何症状。一旦破裂，就可能危及生命。为什么动脉瘤这么厉害？哪些人容易成为高发人群？得了动脉瘤该如何治疗？主任带你了解颅内动脉瘤的那些事儿：
1
高危人群早检查早放心
有家族史；患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群（如多囊肝多囊肾或马凡综合征患者）；年龄30岁且吸烟或伴有高血压病的患者等，属于高危人群。可行脑血管磁共振检查（MRA）或脑血管CT检查（CTA），来排除有无颅内动脉瘤，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。
2
颅内动脉瘤的危害
颅内动脉瘤虽带个“瘤”字，可和肿瘤不是一回事。颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，通俗地说，就是颅内动脉血管壁上某个“薄弱点”在川流不息的血流冲击下，形成的一个局限性的、球样的突起，就像是在脑血管壁上吹起的一个随时可能破裂气球。
颅内动脉瘤具有高致死性、致残性的特点。动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，发病率为2%~7%，其中20%~30%为颅内多发动脉瘤。
发生动脉瘤出血的病人，10%～15％来不及就医直接猝死，首次出血病死率达35％，再次出血病死率高达60％～80％，即便出血后幸存的病人，也会留下不同程度的神经功能障碍。
3
及时评估尽早干预
决定一个动脉瘤破裂可能性大小的因素很多，如动脉瘤大小、形状和部位，以及引起的临床症状。研究认为，形状不规则的动脉瘤破裂风险明显高于形状规整的。因此，动脉瘤的治疗应综合考虑多种因素，包括动脉瘤的部位及形状，充分评估动脉瘤破裂的风险再做判断。此外，一些患者知道自己有动脉瘤后心理压力比较大，严重影响正常工作生活，也可采取更加积极的治疗方法。
颅内动脉瘤的治疗主要包括微创的介入治疗和外科开颅夹闭治疗。国外研究显示，介入治疗致死致残率明显低于开颅夹闭治疗，且术后恢复更快，对未破裂动脉瘤是首选。对于破裂的动脉瘤，则应根据动脉瘤部位和形状决定治疗方式。
虽然，有很多患者可能一辈子也不会出现动脉瘤破裂的情况，但千万不能抱侥幸心理，发现有颅内动脉瘤，一定要及时做好评估，积极治疗，以防万一。
高难度腹主动脉瘤开窗支架腔内修复术导读近日，我院血管外科市运用腹主动脉支架开窗技术，成功完成高龄、累及肾动脉的巨大腹主动脉瘤腔内修复术。这是将开窗支架技术应用于高难度腹主动脉瘤腔内修复手术。目前，患者术后恢复良好。
高龄患者深陷病痛，期盼手术无奈被拒
李大爷今年83岁了，8年前就发现患有腹主动脉瘤，瘤体较大致使左肾失去功能。因为患者高龄，常规的开腹腹主动脉瘤切除加人工血管置换术或者是腹主动脉腔内修复术都无法开展。
不忍家人日夜煎熬，焦急的患者家属遍访了国内血管外科名医，但均被告知无法手术。无奈之下，李大爷只能保守治疗、定期复查，但瘤体日渐增大，直径已达8cm，濒临破裂，李大爷的痛苦也在与日俱增。
▲上图为王豪夫教授术中；左下图为患者术前CT血管造影，造影显示瘤体巨大，瘤颈扭曲；右下图为患者术后照片
支架开窗一举两得，8小时手术斩除瘤魔
辗转多地后，李大爷的家属最后慕名来到了青大附院，找到了血管外科主任教授。王豪夫团队与科室名誉主任、医院教授经过深入研讨，考虑到患者的身体状况和危急的病情，达成了“必须要手术”的一致目标，并不约而同地将术式锁定为国际血管外科最新技术——支架开窗技术。
这项先进技术在保留肾动脉的同时可以完成腹主动脉瘤的腔内修复，可谓一举两得。但因术中需要开窗支架，并与肾动脉完美对接，技术难度与常规手术不可同日而语。艺高人胆大，经过充分的术前评估与准备，在两位教授的通力合作下，在介入科、麻醉科的密切配合下，高难度腹主动脉瘤开窗支架腔内修复术成功实施了！
术中，先标记患者仅有的右肾动脉，于体外释放腹主动脉支架，根据术前预定方案定位肾动脉开口位置后手工开窗。他用自制金属标记缝制窗口，再回收至支架输送鞘内，再次定位右肾动脉开口，精准释放开窗支架。由于患者瘤体巨大，瘤颈严重扭曲，两位教授反复尝试多种导丝、导管技术，终于成功运用双导丝技术完成了经腹主动脉开窗支架的肾动脉支架植入。手术历时8小时！
术后，在医院重症医学科团队的精心治疗和血管外科护理团队的精心照护下，李大爷恢复迅速，术后第二天就可以下床活动了。
应用国际最新技术，团队水平国内领先
运用开窗支架技术能够完成累及肾动脉等分支血管的复杂腹主动脉瘤的腔内修复术，避免了开腹手术的巨大创伤，为高龄等无法耐受手术的复杂腹主动脉瘤患者的治疗提供了可能。手术的成功实施标志着我院血管外科团队的腔内治疗技术已达国内领先水平。
颅内后循环动脉瘤的手术治疗颅内动脉瘤夹闭手术在30年前，对于一般神经外科医生来讲，还是相当神秘的。它曾被神话，被喜欢垄断的人变为仅能由自己掌控的特权。现如今，此手术早已打破了垄断，其技术已相当成熟，成为脑外科常规的手术。经过长期的实践，特别是近10余年来的临床经验，我的观点是，颅内各型动脉瘤的治疗应以手术为主，介入为辅。当然，这只是一己微言，远非定论。
虽然手术治疗颅内动脉瘤的神话早已被打破，但是目前对于原属“绝症”的各种巨大复杂动脉瘤的手术治疗依然极具风险，仍然是困扰神经外科医师的难点之一，将之喻为“刀尖上的舞蹈”亦不为过，它考验着术者的综合素质，其中的许多问题还处于探索之中。要解决这些难题，术者不应仅仅是个“夹闭动脉瘤”的“专家”，还需具备扎实的颅底手术知识、掌握血管吻合技术并采取恰当的手术策略。下面重点对各型常见动脉瘤的手术要点加以简述。同时，适当涉及一些复杂动脉瘤的治疗方法。
首先，颅内动脉瘤夹闭术应当遵循如下原则：
1.在着手处理任何瘤体前，均应先行显露载瘤动脉的远近端。这样，术中就可根据需要，随时对载瘤动脉进行控制，切忌直奔主题。若在掌控载瘤动脉前，瘤体一旦破裂，手术将会很被动，有时甚至会造成灾难性的后果。这对术前已经破裂的动脉瘤尤其如此。所以，手术时，要小心慢慢地循序渐进地推进。首先，将外围远处的粘连和裂池的珠网膜分开，这也是吸除脑脊液，使脑压下降的过程。有时，已破裂的动脉瘤，出血后数天经常合并不同程度的脑积水。此时手术则脑压较高，不易进入。这时，（翼点入路）可选择“潘氏点”穿刺脑室额角释放脑脊液。其他入路时，可灵活选择穿刺脑室的枕角、三角区等进行放液减压，也有术前留置腰大池缓慢放液或术中先将颈动脉池打开放液。总之，要使脑压充分下降减少人为的脑损伤。第二步，将已松解的脑叶牵开。在有了充分的术野后，分离暴露载瘤动脉。这时，就能从容地对其进行控制。最后，当然是小心地显露瘤蒂。例如，对前、后交通动脉瘤（已破裂者）来说，可采取“遇前先后，遇后先前”的原则来分离珠网膜及局部粘连，即前交通动脉瘤时，先分开颈内动脉池、牵开颞叶再逐渐暴露A1、A2段及瘤蒂；而后交通动脉瘤时，应先将侧裂及视神经与嗅束间珠网膜完全分开，牵开额叶，以在处理瘤蒂前得到足够的操作空间。
2.宽颈动脉瘤要尽量顺行载瘤动脉进行夹闭，以免载瘤动脉主干狭窄。此种情况时，提倡使用跨血管夹（窗夹）。
3.目前共识，已破裂的动脉瘤要尽快进行手术。
4.不要刻意追求小骨窗、“微侵袭”。它绝不是天然的微创手术。在合并脑内或脑室内血肿时尤其如此！
下面分述一下主要的动脉瘤类型：1.后交通动脉瘤：基本是翼点入路。未破裂的较小的窄蒂的后交通动脉瘤，被认为是最易夹闭的颅内动脉瘤。翼点入路，甚至不用分开侧裂，仅将颈内动脉池打开即可直接夹闭。但当瘤蒂抵近前床突并其体积较大时，往往在开颅前要从颈部暴露颈内动脉，以控制载瘤动脉的近心端。这样在需要磨除前床突时可较安全地进行操作，也能在实际夹闭时，根据需要（如为降低瘤体的压力或控制术中已破裂的瘤体）方便地对载瘤动脉进行阻断而不占用有限的手术空间，对较为粗大后交通要尽可能的保留。双侧后交通动脉瘤时，不提倡一侧开颅夹闭双侧瘤体，谨慎为上。2.前交通动脉瘤：入路主要有两种：“翼点入路”和“冠状切口，额部开颅，前纵裂或额底入路”。这主要取决于瘤顶的方向。如瘤顶指向前、下时，可选“翼点入路”；而当瘤顶指向后、上时，因从翼点方向进入，常有同侧A2遮挡瘤体，不方便操作夹闭。此时，可选额部入路（经额底或纵裂），从双侧A2间暴露瘤蒂。至于手术侧别的选择，有人不管动脉瘤由哪侧主要供血，均执拗地行右侧翼点入路。这是可商榷的，我认为还是要以动脉瘤的主要供血动脉来决定手术的侧别。不论哪种入路，夹闭前交通动脉瘤时，都要看清“四根”动脉再进行，即双侧A1和双侧A2段，以防误夹。当然前交通本身也要保护，A1是单干时更是如此。3.眼动脉或眼动脉段动脉瘤：后交通至眼动脉之间的颈内动脉也叫颈内动脉眼动脉段，其间发生的动脉瘤即称眼动脉段动脉瘤。此类动脉瘤因近颅底与前床突关系密切而使手术的难度风险陡增。手术前，最好先经颈部暴露颈内动脉，以免术中被动。根据瘤体的大小和部位，可单纯磨除前床突或广泛磨除眶上裂、视神经管及部分鞍结节。这样，在使瘤体充分暴露时，不损伤视神经。使用磨钻时，向前用力且各型钻头齐备。注意适当妥善的处理海绵窦出血。
后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此说有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。
为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高?后循环实际上就是椎-基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。
1、基底动脉顶端动脉瘤
这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小(直径约2-3mm)，瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，从此方向可顺行血管走向进行夹闭，不易造成载流血管的管腔狭窄，所以更具优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支，可致术后病人出现意识障碍。但当瘤体较小时，此类误夹概率较低。当瘤顶指向后方时，经翼点入路，能有从前向后的观察角度，这样在夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。但是，如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时若行翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近(外侧)进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路(Dolanc)。当然，瘤体较大时，如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉(基底动脉)的近心端--临时阻断夹从此轴向放置能为翼点方向腾出了宝贵的空间；而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用长头的直夹(如型)。至于P2段以后的大脑后动脉动脉瘤的手术相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。
2、小脑上动脉动脉瘤
此部动脉瘤比上述基底动脉顶端分叉处者，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路已难充分显露。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。
3、小脑前下动脉动脉瘤
此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于采用哪种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路(CPA开颅)。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧(或扩大远外侧)入路。
4、椎动脉动脉瘤
虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉(pica)和基底动脉起始部(双侧椎动脉汇合处)，手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉--双侧椎动脉和基底动脉，手术是异常复杂棘手的。往往需要bypass，以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。
5、小脑后下动脉动脉瘤
如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于小脑扁桃体袢(也是好发部位)，行后正中开颅即可。因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以，在必要时，可将此处的载瘤动脉(pica)结扎。当pica起于瘤体时，也就是梭形椎动脉动脉瘤累及与pica的分叉处。为了保护pica起始部发出的脑干支，要先行枕动脉与pica搭桥，重建pica的血运后，再将其孤立切除。
6、椎-基底动脉系统巨大复杂动脉瘤
此类动脉瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。没有放在以上分类中叙述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。比如，在病理上，多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。在临床上，病人常表现为慢性压迫性症状，急性颅内出血者相对少见。手术均面临在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，由于有巨大的瘤体阻挡，仅从一个轴向不可能同时看到载瘤动脉的远近端--术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说，仅能算是姑息手术。若再加上介入高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式，即“远外侧-乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎-基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。值得注意的是，在术前全脑DSA的评估中，要重点北京白癜风的权威专家口碑好的白癜风医院
