名家论文精选无症状颈动脉狭窄治疗中药
刘长健南京大医院血管外科主任中华医学会血管外科学会委员江苏省外科学会委员
脑血管疾病的发生率不断增高，已经成为致死和致残的重要原因。脑中风是美国第4大死亡病因，2/3中风患者是缺血性中风，20%～30%中风患者可能与颈动脉粥样硬化病变相关［1］。一项流行病学调查发现，在普通人群中无症状颈动脉狭窄患者所占比例高达1%。近年来随着药物治疗的不断发展，无症状颈动脉狭窄引起中风的发生率，原来是2%～4%，现在＜1%［2］。然而，无症状颈动脉狭窄患者是应采用药物治疗还是行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或者颈动脉成形支架术（CAS）以及手术干预的指征，仍然存在争议［3］。
1药物治疗的方法和效果
近年来，随着颈动脉狭窄性疾病内科处理的快速发展，药物治疗主要包括6个方面。
1.1抗血小板药物治疗
一些多中心随机研究推荐应用强有力的抗血小板药物治疗，并且已经被临床医生广泛接受。年UK抗血栓试验组报道，应用Meta-analyses对抗血小板药物治疗试验进行分析，涉及21项试验例患者，分析后发现试验组高危患者的总体中风率减少25％（P＜0.），但是在药物的种类和剂量方面存在争议。大多数证据支持每天应用阿司匹林75～mg，无证据支持应用双重抗血小板药物治疗［4］。在有症状和无症状患者中比较应用阿司匹林与氯吡格雷的双抗组和单用阿司匹林组的治疗效果，CHARISMA研究初步分析显示，两组主要的中风事件相似（6.8%vs7.3%）［5］。Cochrane综述评估了双嘧达莫二级预防血管事件的疗效和安全性（包括血管疾病患者因为所有血管疾病导致死亡、非致命性中风/心肌梗塞）。综述26项试验例患者，应用药物的剂量每天～mg不同。双嘧达莫和安慰剂相比较，不影响血管疾病的死亡率，但是可以减少血管事件发生的风险。潘生丁和阿司匹林双抗药物治疗，同样对死亡率没有影响，而血管事件的发生率与单用双嘧达莫相似。在高危患者中没有发现双嘧达莫作为一线抗血小板药物的证据［6］。
1.2他汀类药物治疗
应用他汀类药物能够降低胆固醇水平和颈动脉内膜中层增厚，可能对消退颈动脉狭窄斑块有利。最近10年，许多研究结果表明他汀类药物治疗对预防原发性和继发性中风事件十分有效。在5项阿伐他汀RCTs研究中4项试验证明阿伐他汀可以明显减少中风的相关风险［7-8］；研究进一步发现，阿托伐他汀能够持续减少低密度脂蛋白（LDL）血浆浓度，可以＜76mg/dL，每减少10%的低密度脂蛋白，将减少15%中风风险［9］。也有研究发现辛伐他汀具有显著消退颈动脉斑块和减少中风发生率的作用［10］。另外，他汀类药物有助于减少手术后并发症，一项例CEA系列研究发现，他汀类药物可以减少术后30d中风发生率（1.2%vs4.5%，P＜0.01）、TIA（1.5%vs3.6%，P＜0.01）和死亡率（0.3%vs2.1%，P＜0.01）。另一报道，在CEA时应用他汀类药物治疗的有症状患者，围手术期中风和死亡率明显减少，并且能够预防CEA术后颈动脉再狭窄。
1.3抗凝药物治疗
在缺血性中风患者应用抗血小板药物治疗时，临床上常同时应用抗凝药物治疗。然而，一些国际学者在研究中风临床试验时没有发现常规应用抗凝药物治疗对预防中风有明显益处，因为抗凝药物增加了出血性中风和致命性大出血的风险。涉及例患者的24项相关研究，分析应用依诺肝素、低分子肝素和口服维生素K拮抗剂的治疗效果，发现常规抗凝治疗可以略减少缺血性中风的发生，但是却明显增加颅内和颅外出血的发生［11］。另一项例患者的研究显示，应用抗凝药物治疗不能得到比应用阿司匹林治疗更大的益处，而且明显增加颅内出血的风险［12］。年发表的BAFTA随机研究，涉及例应用华法林和阿司匹林治疗的患者，在平均2.7年的随访中比较分析表明，口服华法林组患者发生以中风、颅内出血或者全身栓塞为主要症状者均比较低（4.9%和9.9%）［13］。比较抗凝组与对照组（安慰剂，抗血小板治疗）的荟萃分析显示，抗凝治疗不比安慰剂或者抗血小板治疗更具有优势［14］。最近上市的新药，例如dabigatran（直接凝血酶抑制剂）等，长期抗凝治疗随访观察发现，心源性栓塞患者应用新药治疗效果优于华法林，主要表现在减少中风或者TIA发生率和大出血风险方面［15］。由于缺少颈动脉狭窄方面的资料，在无症状颈动脉狭窄患者预防中风的方面，尚难以推广。
1.4西洛他唑药物治疗
西洛地唑是三磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、血管扩张和抗血栓形成的作用。颈动脉支架术后患者应用西洛他唑治疗，可以减少再狭窄、靶血管重建、出血、死亡或者血栓形成的发生率。有一组研究CEA术后颈动脉斑块变化的研究，观察应用西洛他唑与其他药物（例如阿司匹林、氯吡格雷或者华法林）的治疗效果，通过超声检查测量内膜厚度，随访观察时间＞6年。研究结果发现，应用西洛他唑组（34例）同侧或者对侧斑块无进展。而对照组（48例）中7例患者同侧颈动脉再狭窄或者对侧动脉斑块形成，证明西洛他唑对预防颈动脉狭窄具有很好的作用，但是尚需更多的随机试验来证实其治疗效果［16］。
1.5抗高血压药物治疗
控制血压能够减少30%～40%中风的风险，是颈动脉疾病最可改变的危险因素之一。虽然，目标血压标准还不清楚，多数学者认可非糖尿病患者血压应该维持在/90mmHg以下，糖尿病患者收缩压应该＜mmHg［17］。到目前为止，没有颈动脉狭窄患者最合适抗高血压药物的研究。HOPE（heartout辽宁治疗白癜风的医院北京治疗白癜风大概要多少钱
