病例挑战凶险的下肢动脉介入术后
病例挑战
等你来战
74岁老年男性，因「间歇性跛行1年，左下肢疼痛7天」入院。
患者1年前无明显诱因出现行走后双下肢酸痛，停止行走缓解，左侧为甚，未诊疗。近1周出现左下肢疼痛、发凉，无麻木和肢体活动障碍。门诊下肢动脉超声示：左股浅动脉闭塞。
既往：陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、糖尿病、高血压病史，口服降糖、降压药物控制良好。无过敏史。
入院查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。双股动脉、右足背及胫后动脉搏动消失，左足皮温略低，踝肱指数（ABL）左0.42右1.04。其他无异常。
辅助检查：白细胞4.8G/L，血红蛋白g/L，血小板G/L，肌酐μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，APTT43.5s。
入院诊断：下肢动脉硬化闭塞症。
治疗经过：给予前列地尔扩血管及控制血压、血糖等治疗。入院一周后行下肢动脉造影示左髂动脉狭窄、左股浅动脉闭塞，同期行「左髂动脉支架植入术+左股浅动脉再通术”。术中静脉推注普通肝素U，术后左足背动脉搏动可触及。
术后当天，患者诉腰部剧痛。床边超声检查示左肾周血肿。实验室检查：Hb76g/L，PLTG/L，肌酐mmol/L，尿素氮10.6mmol/L。以「急性肾功能不全，急性心功能不全」转入ICU。
术后第2天，停止静脉泵入肝素，行左股静脉置管和右颈内静脉置管，给予无肝素床边肾替代治疗（血液滤过前用肝素盐水预冲管道，血液滤过间期用肝素封深静脉导管）。当天血小板为93G/L，次日降至73G/L。
术后第5天，血小板升至G/L，Hb96g/L，纤维蛋白原7.36g/L，APTT35.0s，考虑与肾周血肿有关，未予特殊处理。体格检查发现患者左下肢皮温低，足背动脉搏动消失，给予肝素~U/h持续静脉泵入。
术后第5~6天，肉眼可见股静脉透析导管内反复血栓形成。术后第7天，患者血小板骤降至16G/L，左下肢缺血加重，膝关节水平以远皮肤发绀，足底颜色青紫。
至此，患者术后病情反复变化的原因如何分析？治疗过程中有何不妥？下一步治疗该如何制定？
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