学术荟萃李拥军主髂动脉闭塞介入治疗
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中国致公党党员，医学博士，主任医师、教授、博士研究生导师...
患者男性，66岁。因“间歇性跛行2年，加重1月余”于年4月11日入院。查体：右下肢小腿内侧皮肤颜色淡红，右侧小腿触痛，右足背及膝下1/3感觉减弱，双下肢皮温发凉，双下肢股动脉、腘动脉、足背胫后动脉未及搏动。下肢CT血管造影（ 图1A、B:CTA提示双肾开口分叉以远腹主动脉及双髂总动脉闭塞,肠系膜下动脉起始部部分节段管腔狭窄，右肾动脉开口中度狭窄，双侧髂内、髂外大部分闭塞。
?? 患者入院后予达肝素钠u每12小时给药一次持续抗凝治疗7天，同时完善术前检查，并于年4月18日局限+监测下行左肱动脉入路腹主动脉－髂动脉置管溶栓术。手术过程：仰卧位，取左侧肱动脉为穿刺点，常规消毒铺巾。采用Seldinger技术穿刺左侧肱动脉成功，置入6F鞘管，经鞘管置入猪尾导管及TERUMO软导丝，在导丝配合下，将猪尾导管置于T11胸椎水平，经猪尾导管造影显示：腹主动脉肾动脉下缘以下未见腹主动脉显影（见图2A）。撤出TERUMO软导丝，换用TERUMO硬导丝，经导丝置入4FMPA导管，在导丝配合下，将MPA导管推进至左侧股总动脉，造影证实导管导丝位于血管真腔内。撤出导管，将溶栓导管沿导丝置入主动脉及髂动脉管腔内，造影准确定位导管位置，撤出导丝，置入溶栓导管内芯（见图2B）。经溶栓导管推注50万iu尿激酶；安返病房继续给予尿激酶50万iu/日微量泵入，普通肝素1.25万iu/日微量泵入，并持续监测活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、D－dimers及PLT水平变化。
图2.主髂动脉导管溶栓过程
??图2A:T11胸椎水平造影显示肾动脉下缘以下腹主动脉未见显影；B:溶栓导管沿导丝置入主动脉及髂动脉管腔内并准确定位。
?? 术后第1天化验提示PLT94x10^9/L，临床4Ts评分6分，高度可疑肝素诱导性血小板减少症(heparin－inducedthrombocytopenia，HIT)，随后采用HIT床旁快速监测试剂盒（PIFA?肝素/PF4，AkersBiosciences）检测提示HIT抗体阳性（见图3），诊断HIT。立即予停肝素泵入，改用利伐沙班10mg口服，每天一次替代治疗。
图3.HIT抗体阳性结果
??图3PIFA?肝素/PF4试剂盒检测结果示T孔中底色为白色，提示HIT抗体阳性。
?? 随后继续监测PLT呈逐步下降，并于溶栓术后第3天PLT降至56x10^9/L。同时患者于年4月21日局麻+监测下行主髂动脉闭塞腔内对吻球囊扩张+对吻支架植入术。术中抗凝方案：比伐卢定0.75mg/Kg负荷量，然后以1.75mg/kg.h泵入至手术结束（不超过4小时），如有必要再以0.2mg/kg.h泵入（不超过20小时）。首先采用猪尾导管于肾动脉水平以上造影显示：双肾动脉血流通畅，腹主动脉至左髂动脉部分通畅，右髂动脉未显影（见图4A）。穿刺右股动脉并置入8F血管鞘，左肱动脉交换6F长鞘，鞘头置于肾动脉水平以上，0.TERUMO软导丝配合MPA导管通过右髂动脉闭塞段达到右股总动脉，并经血管鞘引出形成牵张并完成工作导丝的布设（见图4B）。穿刺左股动脉并置入8F血管鞘，0.TERUMO软导丝配合MPA导管通过左髂动脉已溶栓段达到腹主动脉，交换SuperaCore工作导丝。选用球囊（EverCross7mm*mm，eV3）行主动脉、髂动脉预扩张（见图4C），选用植入支架4枚（EverFlex8mm*mm，eV3）并进行球囊后扩张（见图4D）。
图4.主髂动脉闭塞腔内球囊扩展+支架植入术过程
??图4A:造影显示左髂动脉未显影;B:双股动脉工作导丝的建立；C:主动脉、髂动脉球囊扩张;D:主动脉、髂动脉支架植入。
?? 术后继续给予利伐沙班10mg口服，每天1次抗血栓治疗；术后患者一般情况良好，PLT逐步回升且各项化验指标基本正常（见图5），并于年4月25日顺利出院。
图5.主要化验结果变化趋势图
??图5q12h:每隔12小时一次；qd:每天1次.（D二聚体的单位调整为10ng/ml，且上限值设为ng/ml）。
讨论肝素诱导的血小板减少症是肝素，包括普通肝素、低分子量肝素暴露的一种危及生命的并发症，见于高达5％的肝素暴露患者，与肝素剂量、给药方案或给药途径无关。HIT由抗内源性血小板因子4(plateletfactor4,PF4)－肝素复合物的自身抗体引起。该抗体激活血小板，并可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20％；但是，近期随着对本病识别的提高和早期干预，已有报道称死亡率低于2％[1]。HIT分为两种类型：HITⅠ型是由于肝素对血小板的直接作用导致的血小板计数轻度降低，最低值通常约^9/L；这一类型HIT被认为没有临床意义，对患者可采取期待处理而不停用肝素。而HITⅡ型是一种由抗PF4－肝素复合物的抗体引起的有临床意义的综合征，其血栓形成的风险，包括危及生命的肢体坏疽，会持续存在直到肝素被消除并用另一种抗凝剂代替肝素。因此，对于那些根据临床背景怀疑有HIT的患者，应立刻消除所有肝素暴露，并给予非肝素抗凝剂，直到确诊。
??目前在临床中对于HIT的诊断主要是基于临床评估结合实验室检查血小板减少进行临床诊断。4T评分是临床评估罹患HIT可能的最常用工具，主要评估：①血小板下降程度；②血小板下降与肝素应用的时间关系；③是否存在新发血栓形成；④是否有其它原因可以解释的血小板下降。当然，这种评估方式仍然存在一定的局限性，其中的原因之一是由于HIT临床表现的多样性。根据病程可分为急性发作型、典型型和迟发型。典型HIT占60％，肝素应用后5～10日发生血小板降低[2]。急性发作型占30％，肝素应用后立即出现血小板降低，可由3个月内应用过肝素、体内残存抗体引起。迟发型HIT在平均治疗9.2日后起病，症状可在3周左右发生。有相关研究观察表明，肝素依赖性抗体通常在肝素暴露后5－8日产生，但罕见情况下可产生更迟[3]。当然HIT抗体的检测对确定诊断是最有价值的，包括检测PF4／肝素复合物的酶联免疫吸附试验(ELISA)、检测洗涤血小板功能的5－羟色胺释放试验(SRA)。ELISA法的敏度很高，但特异度低，检查周期较长。血小板功能检测是HIT诊断金标准，但对实验室要求很高，目前仅少数实验室能够检测。有报道显示，PF4依赖P一选择素表达试验(PEA)和血小板微粒试验(PMA)可用于诊断HIT，且相对简单快捷[4]。
??本例患者曾在外院接受低分子肝素治疗近3周，且入院时血小板计数正常，并在继续低分子肝素治疗后1周发现血小板的下降，4TS评分6分高度可疑HIT，同时我们采用HIT床旁快速监测试剂盒检测结果提示HIT抗体阳性。这也是目前在所查阅的文献中首次报道使用PIFA?肝素/PF4试剂盒明确诊断HIT。该检测方法操作方便，可在床边实行，且在1个小时之内出结果，有利于在血小板下降怀疑HIT的早期进行检测。随后该患者立即停用肝素类药物并进行相应的药物替代，在停止肝素后的第3天血小板降至最低值56x10^9/L,随后呈上升趋势并在第6天恢复至正常水平，完全符合HIT的疾病特点，进一步肯定了HIT的诊断。在临床中，HIT发生过程中血小板减少往往先于血栓形成出现，而血栓形成是HIT患者出现并发症和死亡的主要原因，因此如果能在临床怀疑HIT之前，结合PIFA?肝素/PF4试剂盒明确HIT抗体协助诊断，将有助于早期干预并防止血栓形成事件，减少不良事件的发生。
??该患者主髂血管病变严重，因此在血管开通的策略上我们拟行一期溶栓术将闭塞性病变转变为狭窄性病变，降低主髂动脉开通难度，然后再行二期球囊扩张+支架植入术。由于患者在溶栓后第一日确诊HIT，而HIT治疗主要是停用肝素，采用非肝素抗凝药物，如比伐卢定、磺达肝素、利伐沙班和阿加曲班等，因此了二期手术的风险及需要考虑介入术中替代肝素抗凝的药物选择。美国胸科医师协会(ACCP)静脉血栓栓塞治疗最新指南建议，若急性HIT患者(HIT抗体阳性)，建议用比伐卢定，并推迟择期手术，其中冠状动脉介入手术患者应选择比伐卢定或阿加曲班[5]。考虑该患者已经停用肝素第3天，且血小板值均在^9/L以上，因此按原手术方案行二期介入手术，介入术中采用比伐卢定替代肝素。术后患者左肱动脉穿刺点出现血肿并予加压治疗后好转，并继续予利伐沙班抗凝治疗。关于比伐卢定在血管介入手术中的应用经验仍然需要进一步积攒，同时需更加警惕穿刺点出血的问题。
??总之，该病例中肯定了PIFA?肝素/PF4试剂盒在早期诊断HIT的应用价值，同时也积累了比伐卢定在血管介入手术中的用药经验。
作者：王吉阳陈作观刁永鹏吴志远李鹏谭树平兰勇李大军李拥军
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