刘先宝经导管VENUSA瓣膜无鞘置入

主诉：反复胸闷气急3年余，再发半月入院。

现病史：反复胸闷气急3年余，活动时明显胸闷，休息后缓解；半月前出现夜间阵发性呼吸困难，外院心超提示“主动脉瓣重度狭窄伴重度反流“。

既往史：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病。

体格检查：T36.5℃，P90次／分，R18次／分，BP/45mmHg；心律齐，心界向左下扩大，主瓣区可及4级收缩期喷射样杂音，双下肢轻度浮肿。

心脏彩超：AVA0.88cm2，Vmax4.08m/s，PGmean40mmHg，LVEDD6.33cm，LA4.77cm，LVEF38.2%，重度AR，中度MR。

冠脉造影：冠脉CT提示异常，冠脉造影出现急性左心衰而终止，2天后再次冠脉造影再次出现急性左心衰，药物处理2小时后、高枕卧位下5min完成冠脉造影。

肺功能：FEV1/FVC61.12%；中重度混合型肺通气功能障碍；肺弥散功能重度降低。

肾功能：eGFR49.69ml/min；CKDⅢ期。

外周动脉及主动脉根部：CTA提示右髂动脉夹层，左股髂动脉狭窄、钙化，最狭窄处5.2×6.0mm。B超提示双侧颈动脉轻中度狭窄，双侧股浅动脉闭塞，双侧胫前动脉闭塞。

病例分析：患者心肺功能差、STS13.3%、LogEuroScore35.33%；无外科手术机会；所以建议行TAVR治疗。

治疗策略：由于患者肺功能差，考虑到后期恢复最好选择局麻；同时患者心功能差、不能长时间平卧，所以术中需优化药物治疗，同时手术时需要高枕卧位。从血管入路选择方面，最终选择尝试左股动脉途径无鞘植入；16F鞘管尝试，若能顺利置入则可无鞘植入；腹股沟切开直视下穿刺，降低血管并发症并可及时处理；经右桡动脉进入猪尾导管主动脉根部造影和协助定位。

手术过程（一）：取平卧位，经右锁骨下静脉置入心内起搏电极。常规消毒铺巾，穿刺右侧桡动脉导入猪尾到无冠窦协助定位，并外科切开左侧股动脉直视下穿刺后置入7F鞘，普通J丝通过髂动脉困难，超滑Turomo导丝通过。

手术过程（二）：超硬导丝到主动脉弓，置入16F鞘管，左股动脉导入AL1.0，直头导丝在AL1.0辅助下进入左室，置入猪尾导管，左室和升主动脉测压提示跨瓣压力阶差mmHg。

手术过程（三）：经猪尾巴导管交换超硬导丝到左室，导入Venus（32mm）瓣膜。

手术过程（四）：逐步释放瓣膜。

手术过程（五）：予以ZEMED25×40mm球囊扩张人工瓣膜。造影冠脉开口通畅，左室和主动脉测压提示跨瓣压力阶差10mmHg。

手术过程（六）：食道超声和主动脉造影提示主动脉瓣微量反流，造影示左髂股动脉无狭窄，无造影剂外渗、无动脉夹层。荷包吻合股动脉，手术结束。

术后病程：患者术后症状明显缓解、无夜间阵发性呼吸困难发作。

随访结果：术后一周：NT-proBNP降到pg/ml；超声心动图提示AVA1.93cm2，Vmax2.12m/s，PGmean10mmHg，LVEDD5.66cm，LA4.42cm，LVEF54%，瓣周微量反流。

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