外周动脉狭窄累及动脉分叉的介入处理

分叉病变是动脉粥样硬化病变中最为常见和最具有挑战性的病变之一。由于分叉部位存在涡流和较高的血流剪切力，因此该部位是粥样硬化发生的常见位置。

心内科医师对冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞性分叉病变研究最多，根据受累血管和冠状动脉粥样斑块的位置，目前有Duke、Sanborn、Safian、Lefevre等多种分类方法，目前临床习惯用Lefevre分类法，将冠脉分叉病变分为4型。但是对外周血管的分叉病变，国内外研究几乎没有。借鉴冠脉分叉病变的处理方法，可将外周动脉分叉病变腔内处理技术概括为“导丝保护技术”、“预扩张技术”、“双球囊对吻扩张技术”、“后扩张技术”及“双支架技术”等。

导丝保护技术

又称“Jailed导丝技术”，是保护重要分支的基础。于扩张主干动脉前在分支动脉内预置导丝，可以作为球囊扩张导致分支开口闭塞后开通分支的唯一通路。同时也可以作为主干动脉内支架置入后，经支架网孔将导丝再次选入分支动脉的唯一指示。同样，在处理股浅动脉开口处狭窄病变时，预先在股深动脉内留置1根导丝，可以避免扩张后股深动脉开口处闭塞、继而导致远期下肢严重缺血的不良预后。

预扩张技术

分支动脉预扩张似乎可以减少主干动脉扩张后分支闭塞的可能性，但欧洲分叉病变俱乐部（EBC）的研究指出，预先球囊扩张不能降低支架置入后对分支血管的影响。因此，处理主动脉前是否需先对分支动脉进行预扩张，仍存在争议。

双球囊对吻扩张技术

是在扩张主干动脉的同时选择适当大小的球囊，对分支动脉同时进行扩张。这项技术在双侧髂总动脉狭窄闭塞性病变或者主髂动脉闭塞症中最为常用，扩张后同时实行“双支架对吻释放技术”，在治疗主髂动脉闭塞症中可取得良好的治疗效果。但是对较细的主干动脉行球囊对吻扩张时，一定要选择合适型号的球囊，防止过度扩张进而导致血管破裂。

后扩张技术

是指在主干动脉球囊扩张后，经事先留置导丝行分支动脉扩张。即利用另1根导丝经支架网孔选入分支动脉，行球囊扩张，使支架的网孔扩大变形，继而开通分支动脉的技术。

双支架技术

指的是主支和分支均置入支架。对吻支架技术作为双支架技术的一种，在主髂动脉闭塞症中得到了广泛的应用。对外周较细动脉的分叉病变，经支架网孔扩张后，如果分支动脉仍然显影不佳，可以经扩大的网孔置入分支支架，形成双支架。

随着药物洗脱支架（DES）在冠状动脉中广泛地应用，大量的研究表明，简单的药物洗脱支架术的治疗效果与双支架术无明显差异，长期随访显示其临床事件发生率＜双支架术。药物洗脱支架已经成为治疗分叉病变的首选。可以预想，随着外周动脉支架的不断发展，药物洗脱支架的广泛应用，外周动脉的分叉病变可能仅利用药物洗脱支架处理主干动脉，即可以达到双支架技术处理分支动脉的效果，同时又可以大幅度减低操作难度和减少曝光时间。

对外周动脉分叉病变的研究，国内外尚未广泛开展。其临床意义因为病变血管靶器官的缺血耐受性较强而显得似乎不是很重要。但是作为血管外科医师，保护粗大分支动脉、避免分叉血管受累，也是在日常工作中不可逃避和推脱的责任。

来源：

徐磊，张丽，金星，等.外周动脉狭窄累及动脉分叉的介入处理.《血管与腔内血管外科杂志》，，第2卷第2期.

《血管与腔内血管外科杂志》

.07.30

《血管与腔内血管外科杂志》

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