股骨转子间骨折内固定并发动脉损伤
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期
年全世界共发生股骨转子间骨折l例，据估计到年将会上升至例。内固定是目前治疗股骨转子问骨折最常用的方法，其能使患者早期下床活动，缩短康复时问。手术并发症包括感染、骨折不愈合或畸形愈合、股骨头坏死、内固定物断裂、神经血管损伤、甚至死亡。虽然血管损伤发病率较低，仅为0.2%。，但由于股骨转子间骨折病例数巨大，仍应引起我们的足够重视。有文献报道，股骨转子间骨折内固定并发血管损伤者大多数发生在动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)或Gamma钉固定术后。现将近年来有关股骨转子问骨折内固定并发血管损伤的文献做一综述。
股部动脉的解剖股总动脉是髂总动脉发出髂内动脉后的延续，其在腹股沟韧带下方2.5~5．Ocm处发出股深动脉之后被称之为股浅动脉，也就是股动脉。股深动脉位于股动脉的外侧，更靠近股骨干内侧，止于大腿巾下1/3处。股深动脉在其近端的外侧和后外侧先发出旋股外侧、内侧动脉，再发出3个穿动脉。旋股内、外侧动脉有80%起自股深动脉，有20%起自股总动脉或股浅动脉（即股动脉）。3个穿动脉穿过长收肌后向后侧行走，从后外侧绕至股骨前方止于股骨嵴。股深动脉第1个穿支位于短收肌的上方，第3个穿支位于短收肌的下方[14]。
在股骨近端由于股深动脉距股骨干很近，当采用DHS或短Camma钉固定股骨转子间骨折时，钻头的尖端或过长的螺钉易损伤股深动脉。术中在骨折复位时常常将患肢内旋，此时股深动脉距股骨干更近，增加了股深动脉损伤的风险。
动脉损伤的机制年Dameron首次报告1例股骨转子间骨折内固定合并股深动脉损伤的患者，从那以后类似的病例时有报道。综合近年米的文献，股骨转子间骨折内同定并发动脉损伤主要发生在股深动脉，而发生于股动脉者较少。大部分损伤发生于DHS、短Gamma钉内固定术后，现将损伤机制总结如下。
一、股深动脉损伤
1．DHS固定：股深动脉损伤最常见于DHS内固定术后。术中钻头钻入过深或固定钢板的螺钉过长，均会导致股深动脉损伤，动脉损伤的位置相当于DHS第3或4枚螺钉的位置。
2．Camma钉固定：Camma钉固定损伤股深动脉常见于短Gamma钉。短Gamma钉远端横行锁钉的位置相当于DHS第3或4枚螺钉的位置。横行锁钉过长时有可能造成损伤Yang等的研究表明，股深动脉位于股骨干内侧，当下肢处于中立位时两者之间的距离为2cm，内收20。时两者之间的距离为1.2cm，再继续内收时该距离为0.95cm。为了便丁复位骨折和从大转子尖部进针，术中往往使患肢处于内收内旋位，所以此时过长的横行锁钉易损伤股动脉和股深动脉。长Gamma钉崮定损伤股深动脉相对少见。仅T。i等l21报告了1例利用长Gamnma钉固定股骨转子问骨折致股深动脉近端损伤的患者，其原因是术中试图固定小转子时钻头损伤股深动脉。日前尚未发现其他类似文献报道。
3．移位的小转子：截至8年，移位的小转子损伤股深动脉的文献报道只有9例。动脉损伤可发生在骨折的同时，也可发生在骨折复位或内固定术中。因此，出血既可表现为伤后急性出血，也可以表现为术后晚期出血。
4．拉钩的尖端损伤：术中使用Homann拉钩显露骨折端时，拉钩的尖端可损伤股骨干内侧的股深动脉。
5．术中反复整复：Ryzewicz等报告了l例股骨转子间骨折合并股动脉及股深动脉严重动脉硬化的患者。应用DHS固定术后10h，患者出现血压下降和心率增快，并出现患侧大腿近端肿胀、疼痛。血常规检查显示血红细胞容积下降。动脉造影显示在内固定钢板远端约2.5cm处股深动脉断裂。很显然，该损伤小是术中钻头过深或螺钉过长导致，很可能是术中反复整复骨折及患者有明显动脉硬化导致血管损伤。
二、股动脉损伤
Yang等报告了1例应用Gamma钉治疗股骨转子问骨折的患者，术后5d患者出现患侧大腿中段肿胀、疼痛。造影显示在Gamma钉远端横行锁钉水平股动脉形成4cmx4cm的假性动脉瘤，行经皮动脉支架移植后，成功将出血处封堵。他们认为动脉损伤的原因足巾于放置横行锁钉时，钻头穿过股骨内侧皮质过深而损伤了股动脉。S(bballe和Christensen报告了1例移位的小转子损伤股动脉并最终导致截肢的患者。该患者在DHS内固定术后2周出现患侧大腿肿胀、疼痛和贫血。B超仪显示骨折端有血肿，并未发现出血。术中探查见移位的小转子下缘尖锐的骨折端在股动脉起点下6cm处刺破股动脉，形成直径为5mm的缺损。将股动脉损伤处切除并行断端吻合，发现股动脉硬化严重。术后造影显示血管未再通，未做进一步重建，最后因足部发生坏疽而行患侧大腿截肢。
三、髂外动脉损伤
Moreyra等报告1例股骨转子问骨折患者，行DHS内固定，由于拉力螺钉的导针过长，穿过髋臼导致髂外动脉损伤。股骨转了间骨折内固定术后发生动脉损伤的几率很低，大多数是由医源性损伤造成的，如螺钉过长、钻头钻入过深等。但有学者认为动脉损伤在接受抗凝治疗或有苇度动脉硬化的患者中更为常见。其原因可能是这些患者在动脉损伤后血管破损处不易自行封闭，易出血；而其他患者较小的动脉损伤可自行闭合而没有出血等临床症状。
动脉损伤的临床表现股骨转子问骨折内固定术后合并动脉损伤主要表现为大腿近端或中部肿胀、疼痛及贫血，严重者可合并进行性贫血和血压下降。一旦出现这些症状，要高度怀疑有动脉损伤的可能。Karkos等报告了1例股深动脉损伤合并大腿骨筋膜室综合征的患者，其患侧大腿明显肿胀、剧烈疼痛并有麻木，皮肤因张力过大而几乎坏死。
上述症状出现的时间差别极大，短的可以出现在术后数小时或数天，最长的可达术后2年，大多数出现在术后数周至数月。症状出现较早者可能被认为是正常的术后反应而被误诊，症状出现过晚者也易因距离手术时间过长而被误诊。Laohapoonrungsee等报告1例股骨转子间骨折内固定术后2年发生迟发性出血的患者，患者患侧大腿近端出现肿胀、疼痛并缓慢加重，曾被怀疑为大腿近端软组织肿瘤，后经磁共振成像诊断为迟发性出血。
动脉损伤的临床症状出现的甲-晚和造成损伤的不同方式有关，若为钻头穿过内侧皮质过深、横行螺钉过长等术中发生的医源性损伤所致，则症状出现相对较早；若是螺钉尖端长期反复侵蚀动脉壁所致，则症状出现得较晚。
动脉损伤的诊断对于股骨转子问骨折内固定术后出现患侧大腿近端肿胀、疼痛和贫血者，都应怀疑有动脉损伤的可能性。由于创伤、手术及合并下肢深静脉血栓形成的干扰，加上出血位置深在，早期诊断往往存在一定困难。凶此，对怀疑有动脉损伤者给予影像学检查十分必要。
CT造影可将下肢血管进行三维重建。虽然内同定物对造影的质量有一定影响，但由于其快速、无创，对动脉损伤诊断的敏感性(90%~95%)和特异性(98%~%)较高，所以对鉴别动脉损伤有一定帮助。
彩色多普勒超声诊断动脉出血的准确率可达90%，其简单、快速，可在床旁检查，有一定的应用价值。但是它对动脉分支损伤的诊断存在一定局限性。此外，当合并动脉硬化时，操作者的经验对诊断也有一定影响。
血管造影对动脉损伤既可以诊断，又可以治疗，是目前大多数学者推荐的方法，其不但能对股深动脉的分支逐一检查，而且还能同时了解股动脉的完整性，对治疗方案的确定有很大帮助，也应作为临床的首选治疗方案。
动脉损伤的治疗对股动脉损伤者，可行动脉修补，损伤处切除加断端吻合，也可以行经皮支架治疗。Yang等应用经皮动脉插管放置支架，既能封闭动脉损伤处，又能保持动脉通畅，术后患肢肿胀、疼痛迅速减轻，患者5d后即可出院。
股深动脉损伤的治疗方法取决于股浅动脉是否保持畅通。如股浅动脉通畅，则股深动脉损伤可采取修补、结扎或动脉栓塞治疗。如果患者合并动脉硬化，股动脉狭窄很严重、甚至闭塞，此时对股深动脉损伤进行栓塞要相当谨慎，以免影响下肢血液循环，且要尽可能减少股深动脉栓寨的范围。动脉栓塞创伤小、效果可靠、患者术后康复快，是治疗的首选。也有文献报道为了防止栓塞后导致软组织坏死继发伤口感染和骨膜缺血引起的骨折不愈合，选择切开显微镜下吻合血管代替栓塞治疗，同样取得了良好效果。部分文献认为若患者合并或怀疑有大腿骨筋膜室综合征，则应及时行切开减张，清除血块，并同时修补或结扎损伤的股深动脉。Shah等先行动脉造影确定股深动脉损伤的位置，再在透视下向股深动脉损伤后形成的假性动脉瘤内注射凝血酶，也起到了很好的止血效果，但仍不被建议作为首选的治疗方案。
综上所述，股骨转子间骨折内固定合并动脉损伤较少见，损伤多发生在股深动脉，主要见于DHS或短Gamma钉内固定术后。术中操作要谨慎，防止钻头或螺钉损伤股动脉或股深动脉。动脉损伤的症状常现在术后数天、甚至数周。一旦术后出现患侧大腿近端肿胀、疼痛和贫血，要高度怀疑动脉损伤的可能性。由于该临床症状无特异性，诊断往往延迟。虽然CT造影和B超都可用来辅助诊断，但动脉造影仍是诊断的“金标准”。对一般的股深动脉损伤动脉栓塞仍应作为首选的治疗方案，对合并骨筋膜室综合征者应同时行切开减张。对于股动脉损伤者，应行修补术。大多数文献报道如能及时诊断并给予处理，可获得良好预后，所以是否及时诊断可能是影响预后的重要因素。但由于相关病例数较少，这一点尚有待于进一步研究分析。
参考文献（略）
（收稿日期：-11-06）
（本文编辑：聂兰英）
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