热点文章李晓强腔内治疗中髂动脉破裂
作者:于小滨(医院)李晓强(医院)钱爱民(医院)孟庆友(医院)桑宏飞(医院)戎建杰(医院)朱礼炜(医院)雷锋锐(医院)
随着腔内技术的不断进步，越来越多血管疾患可通过微创腔内治疗得以治愈。TASCⅡ（Trans-AtlanticInter-SocietyConsensusⅡ）指南已将腔内方式作为髂股动脉短段狭窄及闭塞病变的治疗首选；其次股动脉作为腔内治疗穿刺点应用最为广泛，故而髂股动脉即成为最为常用的手术操作路径。资料表明，临床上在腔内治疗及操作过程中发生髂动脉破裂并发症的事件并非少见。作者单位年06月至年07月，在施行腔内治疗过程中共发生髂动脉破裂病例12例。本文将对12病例临床资料进行总结，并对相关应对及预防措施进行探讨。
临床资料
1一般资料
本组共12例，男性7例，女性5例；左侧4例，右侧8例；其中球囊扩张引起的5例，由导管导丝穿破引起的4例，支架移植物输送鞘损伤1例，支架末端刺破血管（迟发）1例，双腔取栓管扩张后回拉损伤1例。发生于髂总动脉4例，发生于髂外动脉者8例。具体临床资料见表1。
2治疗方法
2.1髂动脉破裂征象
导管导丝穿破型：导管导丝通过时阻力较大，患者诉轻度腰酸腰痛，导管造影可见造影剂血管腔外显影；球囊扩张损伤型：球囊扩张时患者即有明显的腰痛腰酸，待球囊瘪限后诉腰痛腰酸症状加剧，心电监护提示心率增快、血压下降，行血管造影可提示造影剂外渗至血管腔外。输送装置损伤型：输送装置推送阻力较大，血管破裂时可有明显脱空感，清醒病人有明显的腰酸腰痛，心电监护可提示血压下降，心率增快。
2.2因血管扭曲导管导丝通过髂动脉时进入血管腔外，造影提示造影剂血管腔外显影，撤回导管后密切观察患者生命体征及有无腰部酸痛情况，尝试快速在路径路下“J”形头导丝再次通过，如持续存在造影剂外渗，可选择等直径球囊行破裂段血流封堵，10-15min后再次造影明确有无造影剂外渗。如为球囊扩张后血管破裂，在保持导丝的情况下，再次置入球囊封堵血管破口，并快速更换覆膜支架输送装置，所选支架直径比扩张球囊大1-2mm，定位于破裂段释放以封堵破口，造影明确有无造影剂外渗；如动脉破口较大，可在破口近端用球囊封堵流入血流，快速延长切口至髂动脉行破口修补术。本组1例患者在髂动脉置入金属裸支架术后第2天出现腰痛腰酸，行血管造影提示支架近心末端局部造影剂外渗，行局部覆膜支架置入。1例髂股动脉血栓在双腔取栓管（5F）充盈球囊回拉取栓的过程中出现腰痛腰酸，造影提示血管呈点状破裂，予球囊局部压迫15min再次造影仍见少量造影剂外渗，因未准备覆膜支架而置入金属裸支架；在治疗的过程中，患者除主诉腰酸等不适外，未出现血压下降等休克表现，术后2小时患者腰酸症状已基本缓解。
3结果
4例导管导丝相关性血管破裂均治愈，其中1例行开放性手术，1例行球囊封堵血流，2例仅行生命体征观察；5例球囊扩张血管破裂，经行球囊封堵及覆膜支架置入后均治愈，1例胸主动脉瘤支架移植物输送鞘损伤者术中行开放性血管修复成功，但在术后第1天因DIC死亡；一例迟发性支架末端刺破血管者经置入覆膜支架后治愈；1例双腔取栓管患者，行裸支架置入术后第2天，因消化道大出血死亡。成功治愈者10例，经门诊彩超及CTA平均随访56.4±12.2月，结果显示髂血管及支架均通畅，未见支架内再狭窄及局部假性动脉瘤形成。
讨论
1髂动脉破裂的紧急处理
髂动脉破裂的紧急处理是快速封闭破口，其中最常用的方式为快速充盈球囊封堵破口，如球囊无法到达血管破口，可在破口近端充盈球囊。由导管导丝引起的髂动脉损伤，一般血管破口仅为导管直径大小，患者可表现为轻度的腰酸腰痛，但造影可无明确的造影剂外渗，患者的生命体征常无明显变化，仅需观察即可。如反复造影仍有造影剂外渗，可局部应用球囊充盈封堵破口。
文献表明，髂动脉损伤中由球囊扩张因素引起的最为常见。本组病例中，由球囊扩张导致的髂动脉破裂为5例，占41.67％。髂动脉病变腔内治疗过程中，针对患者的不适应引起足够重视。如出现血管破裂，扩张时可表现为剧烈的腰臀部酸痛，一旦球囊排空后出现剧烈的腰痛、血压降低、心率增快等表现。如破裂血管位于主干段血管，周围无分支（如髂内动脉）时，造影提示为点状破口线样出血，在球囊压迫15min且造影确认无造影剂外渗后置入金属裸支架（支架应用目的为防止血管回缩，保持血管长期通畅）；如球囊压迫后仍有造影剂外渗，建议置入覆膜支架；如造影提示破口较大，出血为片状喷射样出血时，单纯球囊压迫根本无法实现止血，应常规应用覆膜支架。覆膜支架的应用，可在短时间内实现对血管破裂口的封堵，但其输送管鞘较粗（10F以上），既往在穿刺点的处理上较为棘手，随着Proglide血管缝合器的应用，其问题已得到迎刃而解。
当未备有合适尺寸的覆膜支架，或破口位于分支血管处（如髂内外动脉分叉处），或即使覆膜支架置入患者生命体征仍不平稳时，应在球囊充盈封堵破裂血管的前提下，快速切开腹壁经腹膜外路径开放手术修补破裂血管。
2髂动脉解剖及破裂原因
腔内治疗中，髂动脉破裂的发生率约为2-7.8％，虽发生率不高，但出现后如得不到及时有效的治疗，可导致患者休克，甚至死亡等严重后果。解剖上，腹主动脉至第四腰椎水平分叉为双侧髂总动脉，并沿腰大肌内侧缘及盆腔后壁下行，至骶髂关节出分出髂内动脉及髂外动脉，髂外动脉继续沿盆腔后壁向外下方走行，直至腹股沟后间隙穿出延伸至股动脉。髂动脉前方为壁层腹膜及疏松结缔组织，后方为坚硬的骨盆壁，周围覆盖组织较少，一旦破裂后易形成后腹膜血肿，或直接破入腹盆腔，极易造成严重的失血性休克。对于老年患者，髂动脉破裂尤应引起重视，本组两例死亡病例，年龄均超过80岁，一例死于DIC，另一例死于消化道出血；二者虽在操作过程中及时发现并处理了髂动脉破裂，但在出血性休克发生后，还是短时间内出现了重要脏器功能的衰竭并最终死亡。
发生髂动脉破裂的原因众多，常见的血管因素有动脉钙化、扭曲、痉挛等。该组病例中，置鞘及导管导丝穿通血管的共发生4例（33.3％），其中3例均为未了解血管情况的前提下，粗鲁地逆行置入直头泥鳅导丝导致扭曲的髂动脉穿通；根据我们经验，建议在股动脉置鞘后立即经鞘行路径图检查，一可明确髂动脉走向，二可在路径图下使用“J”形头导丝边捻转边通过髂动脉。在髂动脉病变病因分类中，动脉硬化的因素约占90％，其他的非动脉硬化因素如大动脉炎、白塞氏病、肌纤维发育不良等约占10％，后者虽发病率不高，但发生髂动脉破裂的几率却明显高于前者。下述情况者尤需考虑为动脉炎性病变：①年龄较轻，常小于60岁；②CTA提示病变局限于髂动脉，其他部位动脉血管壁光滑，且无钙化等典型动脉粥样硬化征象；③无高血压病、糖尿病等动脉硬化危险因素；④血液检查异常，如血沉、C反应蛋白、自身抗体等。对于动脉炎性病变者，介入治疗前需接受免疫抑制治疗，并将血沉控制于正常范围。腔内操作因素亦不可忽视，如行PTA治疗时，选择球囊直径过大，扩张过快，压力过大等；或在髂动脉严重扭曲时置入柔顺性欠佳的支架，其尖锐的头端可随着动脉搏动而刺破血管。常用的大支架移植物的输送系统直径约14-28Fr，如存在髂动脉狭窄或痉挛的情况下，强行导入输送系统有将损伤血管的风险。
3髂动脉破裂的预防
预防腔内治疗中髂动脉的破裂，术前对患者病史及病变血管的了解尤为重要。对于动脉硬化患者，髂动脉破裂最常见于严重钙化、扭曲、严重狭窄的的血管；而对于动脉炎的患者，局端的狭窄甚至闭塞则易于形成髂血管损伤。术前CTA对髂动脉的评估有极大价值，其不仅可以明确病变血管的狭窄程度、长度，正常血管的直径等，还可明确髂血管有无钙化、扭曲，为操作路径及血管导管导丝、球囊及支架的准备作参考。如为严重的钙化且重度狭窄者，第十二届全国血管外科学术会议论文集不宜过于强求再通血管的直径，选择球囊可比正常血管直径小约1-2mm；在行球囊扩张时要缓慢，尽量使用压力泵，个人经验压力不宜超过4.5atm，一旦患者出现剧烈腰痛须立即停止扩张，并萎陷球囊，选择更小直径球囊。
如经股动脉路径置入大支架移植物，其基本的要求为髂股动脉直径＞8mm；如动脉硬化狭窄且钙化不严重时可先行髂动脉PTA，必要时置入支架；如扩张后仍达不到要求，可经腹膜外路径人工血管近端与髂总动脉端侧吻合，并将人工血管作为输送路径，术毕将人工血管远端与股动脉吻合。如髂动脉扭曲明显，需选择超硬导丝如Lunderquist导丝（COOK），再沿导丝导入输送系统，导入时需轻柔操作。
在行或经髂动脉介入治疗时需常规进行生命体征监护，开通静脉通路。紧急情况下需迅速补液抗休克治疗，在保持导丝通路在位的前提下迅速置入球囊封堵出血点实现快速止血，再根据操作者的器材准备及操作能力选择进一步治疗方案，有条件单位建议常规备置直径8mm或10mm的覆膜支架。
