菜鸟医生之颈动脉狭窄如何决策治疗策略
菜鸟医生新收「颈动脉狭窄」的患者时，患者就着急问菜鸟医生该如何治疗······
首先当然是详细问病查体
66岁男性患者，因「头晕伴右侧肢体麻木1年」入院。患者1年前无明显诱因出现头晕，走路不稳伴右侧肢体乏力，偶伴头痛、天玄地眩感，无双眼黑曚、一过性失明、复视，无猝然倒地，无时间、地点定向障碍，无谈话、书写和计算能力异常，无失语、言语不利、耳鸣，无抽搐、大小便失禁，无恶心、呕吐。
年7月头颅CT检查示：双侧基底节多发腔隙性脑梗塞。医院治疗症状无改善。
-10月CTA：右侧椎动脉起始部狭窄；右侧颈总动脉及颈内动脉起始部混合型斑块并中重度狭窄；左侧颈内动脉颈段起始部管腔狭窄合并溃疡可能性大。如1-3图所示。
颈部血管彩超示：右侧颈内动脉起始段狭窄率70-95%；双侧椎动脉血流阻力指数增高。
图1-3：颈动脉CTA图像：右侧椎动脉起始部狭窄；右侧颈总动脉及颈内动脉起始部混合型斑块并中重度狭窄；左侧颈内动脉颈段起始部管腔狭窄合并溃疡可能性大。
查体：神志清，精神可，言语清晰，理解力、记忆力及计算力未见明显异常。双侧额纹对侧，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力居中，肌张力5-级，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，深浅感觉无异常，浅反射存在，深反射正常，病理征阴性，颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常。
然后才是专科背景知识
颈动脉狭窄目前主要治疗方式［1］
1.抗凝和抗血小板治疗：对患者症状有一定疗效，能使具有神经系统症的人群的卒中风险率明显降低，但不能根治。
2.颈动脉内膜切除术（CEA）：是颈动脉血运重建的标准，对治疗严重动脉狭窄合并溃疡者尤其有效。
3.颈动脉血管成形支架术（CAS）：逐渐成为部分特点患者的可行性替代方案。
专科决策
老年颈动脉狭窄的患者，是否行颈动脉血运重建是一个非常重要且富有挑战的决策，因为老年患者的围术期并发症的高发生率，且老年患者的随机对照临床试验的数据有限，行颈动脉血运重建需谨慎。
自50年代至今，CEA已经成为治疗颈内动脉狭窄、预防缺血性卒中的金标准手术技术［2］
而与CEA比较，CAS的优点为：无需全麻，避免了相关的并发症；无需颈部切开，避免了脑神经损伤的风险，术后恢复快。
对于一些位置较高、手术难以到达病变部位的颈动脉狭窄，病灶串联及多支血管存在多处病灶，CEA术后狭窄复发以及不能耐受CEA的患者更适宜行CAS。
对于无症状性颈动脉狭窄（颈动脉狭窄程度≥50%，且未出现脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）以及一过性黑曚等精神症状）患者：
生存预期＜５年，宜用药物治疗；年龄≤７５岁，生存预期＞１０年，宜ＣＥＡ或ＣＡＳ治疗（当前的指南建议老年颈动脉狭窄患者中行血管重建时优先选择CEA，以减少围手术期并发症和提高预后［3］；
年龄＞７５岁，生存预期＜１０年，宜用药物治疗，但如同时合并脑卒中高危因素，如对侧颈动脉狭窄或闭塞，颅内多普勒监测到微栓子或ＭＲＩ提示不稳定斑块等，则应综合评估风险和收益，尊重患者的个人意愿，行外科血运重建或单用药物治疗［4］。
当前的指南也表明，在狭窄＞70%的无症状性颈动脉狭窄患者中，只要手术过程或围手术期风险低于3%时，选择CEA来血管重建是合理且被推荐的。
而对于症状性颈动脉狭窄（出现一系列神经系统症状，如TIA、一过性黑曚以及同侧非致残性脑卒中）患者：
症状发作6个月内患有非致死性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的颈动脉狭窄者，非侵入性成像显示狭窄＞70%，或者血管造影显示狭窄＞50%，若围手术期卒中或者死亡发生率较低（＜6%），那么推荐CEA作为血管重建的主要方式。
研究显示，对于＜30的颈动脉狭窄患者，手术增加了5年同侧缺血性脑卒中的风险；狭窄程度为30-49%的患者，手术无明显影响；而对于狭窄程度≥70%且无几近闭塞的患者来说，手术可以使患者获得最大效益。
因此，根据患者临床资料，该患者选择行CEA治疗。
附加福利：菜鸟医生进阶篇——CEA的手术方法和注意。
CEA手术方式如图所示：
图4.颈动脉内膜剥脱术（引自黄家驷外科学）
术中注意
1.主张采用全麻，以便在术中控制血压平稳或使其略高，从而使脑在术中得到充分的供血。
2.术中必须将远侧残留的增厚内膜切尽，以防在血运恢复后形成内膜瓣剥离阻塞动脉或导致血栓形成。冲洗颈动脉内的斑块碎片、缝合动脉后，首先恢复颈外动脉血流，使可能残存的碎片被冲入颈外动脉而不进入颈内动脉［5］。
术后注意
1.观察是否出现术后并发症：
（1）.最常见为永久性和暂时性脑卒中，常与术中栓子脱落、脑缺血、转流不当、或颈内动脉血栓形成和血压不稳定有关。
（2）.术后出血、血肿。
（3）.暂时性声音嘶哑。
（4）.舌运动障碍。
（5）.血压不稳定。
2.出现以下情况需要再次手术［5］：
（1）发现视网膜动脉明显降低：应疑血栓形成，需立即手术探查。
（2）发现栓子进入大脑中动脉：立即施行取栓术或颞浅-大脑中动脉旁路术。
（3）术后发生脑卒中：应1小时内手术探查。
编辑：李波
参考文献：
［1］符伟国，王利新，王玉琦.颅外段颈动脉狭窄治疗指南
［2］刘晓民.颈动脉内膜切除术临床研究进展
［3］赵志青.颈动脉狭窄治疗的进展
［4］贾建军，李珂.无症状性颈动脉狭窄的治疗
［5］黄家驷外科学
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