颈动脉狭窄的治疗方法

1．方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗；纤维肌肉结构不良(fibromusculardysplasia，FMD)和大动脉炎引起的颈动脉狭窄推荐首选球囊扩张成形术（PTA），扩张术中发生夹层等并发症时可植入支架治疗；动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支架植入术中推荐使用脑保护装置(EPD)。

2．操作要点：

(l)血管造影：首先行常规主动脉弓、颈动脉造影和选择性全脑血管造影。

(2)远端EPD技术：通过超滑涂层导丝[0.in(lin=2.54cm)/cm]、超长导管（如cm5FMPA导管和VTK导管）和8FMPA导引导管（或6F导引长鞘）三者同轴技术，或超滑导丝、造影导管选择性插管至颈外动脉远端，通过cm导丝交换技术。以上方法将导引导管或长鞘头端置于狭窄近端预定位置（通常位于狭窄病变近端3—5cm）。经导引导管或长鞘输送远端EPD通过狭窄至颈内动脉狭窄远端预定位置（至少位于狭窄病变远端3cm以上）释放EPD。如果狭窄病变90%以上（近闭塞病变），为防止EPD通过困难和减少栓子脱落风险。提倡先行小球囊（直径2.5mm）预扩张后再将EPD输送装置通过狭窄病变。目前市场上有多种远端EPD装置供选择，不同EPD的原理和使用方法类似。远端EPD是在狭窄病变的远端放置一过滤网，术中允许血流通过，但可将脱落的栓子捕获，支架植入后取出滤网。熟悉不同EPD的使用特点有助于减少相关并发症的发生。目前还缺少比较不同远端EPD的安全性和有效性的随机对照研究。

(3)近端EPD技术：超滑导丝(0.in/cm)、4~5F造影导管选择至颈外动脉，通过长导丝(cm)交换近端栓子保护装置至预定位置，选择0.in治疗导丝通过狭窄至颈内动脉远端（虹吸弯段）。近端保护装置国内使用较少，原理上是采用两个闭塞球囊分别阻断颈总动脉和颈外动脉，使颈内动脉血流暂时停滞甚至逆流。支架植入后通过导引导管回抽颈动脉的一定量血液，将可能脱落的栓子吸出体外。近端保护装置和远端保护装置缺乏安全性和有效性的对比研究。因此，原则上应该选择操作者最为熟悉的EPD。

(4)支架植入：通过远端保护装置自身导丝或近端保护装置放置的治疗导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架植入术。对重度狭窄病变推荐进行球囊预扩张技术。支架植入前预扩张多主张采用5—6mm直径，长度20—30mm球囊，扩张后植入自膨式颈动脉支架多不再需要后扩张。若植入支架后仍残余再狭窄30%，再行5—6mm球囊做后扩张。目前市场上颈动脉专用支架种类较多，均为自膨式，编织或激光切割制作而成。常用支架的规格为直径7—9mm，长度30~40mm。长度为60mm的支架使用较少。哪种支架在治疗颈动脉狭窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力证据。

(5)支架植入后即刻检查：支架植入后即刻行颈动脉血管造影，观察颈动脉内是否有充盈缺损（栓子），确认没有后再回收EPD，并在体外进行冲洗，以确认是否捕捉到红白栓子。若造影发现颈动脉有栓子存在，应即刻采取导管取栓和药物溶栓治疗。确认栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。

(6)完成手术后检查：再次进行治疗侧颈动脉和颅内血管造影评价，达到形态学疗效满意和查体没有脑缺血等并发症则手术操作完成。

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