少见病因导致的慢性创面四例

例1

男，53岁。右下肢间歇性跛行1年，因右踝内侧碰伤后皮肤溃烂伴疼痛4个月入院。患者糖尿病史2年，口服降糖药，餐后血糖控制在8.0～10.0mmol/L。体格检查：双侧股动脉搏动较弱，双足背动脉未触及搏动，右踝内侧有一溃疡创面，大小3.0cm×1.5cm，表面坏死组织覆盖，未见骨外露，1日内空腹血糖6.6～10.4mmol/L，糖化血红蛋白10.6%。彩色多普勒超声检查示双下肢动脉毛糙增厚伴斑块形成，右侧更显著，右股浅动脉起始处内径轻度狭窄，双侧股静脉血流速度减慢。初步诊断：2型糖尿病伴右糖尿病足。入院第5天行右踝部坏死组织切除，至骨膜层，创面渗血不佳，色泽晦暗，切取右大腿中厚皮移植。术后第8天，植皮区皮片大部分坏死脱落，右第2～5足趾逐渐发黑坏死(图1A、图1B)，右小腿及右足疼痛剧烈，夜不能寐，行腹主动脉及双下肢CT血管造影(CTA)检查示：腹主动脉(肾动脉水平以下)至髂外动脉末端节段闭塞，周围侧支循环吻合代偿供血，右股浅动脉中段局部闭塞，左胫后动脉中末段狭窄、闭塞(图1C、图1D)。修正诊断为：腹主动脉及双下肢动脉闭塞症，右足缺血性坏死。行腹主动脉、髂动脉、股动脉造影及球囊扩张、支架置入术。术后患者下肢疼痛缓解，双足末梢温暖，双侧股动脉搏动恢复，双足背动脉搏动较微弱。术后6d行右第2～5趾截除、右踝创面移植中厚皮，截趾术后第8天右踝、右足仍残余创面，面积分别为2.0cm×1.5cm、2.5cm×1.0cm(图1E、图1F)，再次行中厚皮片移植后痊愈(图1G、图1H)。随访1年，患者溃疡无复发，行走正常，血糖控制在正常范围。

例2

男，68岁，因左小腿出现肿物3个月，溃烂、流脓1个月入院。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，左小腿下段外侧一面积8cm×7cm片状溃疡创面，表面黑色坏死组织覆盖，少许渗液，周围皮肤色素沉着(图2A)。白细胞计数8.9×/L，Hb81g/L，血小板计数×/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞36.74%，凝血功能正常。术前本院病理活检示淋巴造血系统恶性肿瘤，倾向"髓系肉瘤"。考虑恶性肿瘤已诊断明确，行左小腿溃疡扩大切除，术中沿溃疡创缘外约1cm处完整切除肿物，至健康软组织层，标本送冰冻病理活检，示创缘及基底均未见肿瘤细胞，未再扩大切除。切取左大腿中厚皮，移植于创面，加压包扎。术后第2天植皮区敷料渗血多，换药见皮片下大片血肿(图2B)，予清除，皮片仍回植，继续加压包扎，其后数天植皮区仍有少量积血及皮片下血肿，及时清除。术后第10天，皮片存活佳，创面愈合。标本医院病理活检，确诊为髓系肉瘤。转肿瘤科继续治疗，随访11个月，无复发(图2C)。

例3

女，52岁，四肢皮肤出现斑疹，臀部肌内注射抗过敏药物，因注射部位持续疼痛，逐渐出现溃烂、流脓2个月入院。体格检查：右臀部外上象限一大小2cm×1cm溃疡创面，可探及较深窦道，内有少量黄色分泌物溢出。诊断：右臀部溃疡。遂行右臀部溃疡、窦道切除术，术中见窦道深约3cm，达臀大肌浅层，清除肉芽及坏死组织，置引流管引流，封闭窦道，缝合切口。术后14d切口愈合，予拆线。本院病理检查示"肉芽肿性炎伴干酪样坏死，抗酸染色阳性"。转诊泉州市疾病控制中心，确诊为麻风病。随访6个月，溃疡无复发。

例4

女，76岁，因右膝部皮肤肿物术后3年、复发1年入院。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，右膝内侧一椭圆形溃疡创面，大小10cm×9cm，表面坏死组织及分泌物多，少许肉芽生长(图3A)，味臭。磁共振成像(MRI)检查提示：右膝神经鞘膜瘤术后复发。予术前准备，行病灶切除术，术中标本送冰冻病理活检示：多形性软组织恶性肿瘤伴坏死。予扩大切除范围，清创后创面面积为13cm×12cm(图3B)，切取右大腿中厚皮移植于创面。术后第10天，皮片全部成活，植皮区、供皮区愈合。标本医院病理活检示：右膝恶性周围神经鞘瘤，手术切缘及基底未见明显肿瘤组织。随访1年，肿物无复发(图3C)，右膝关节活动自如。

讨论

慢性创面是一类涉及多学科、多专业，病情复杂、处理棘手的疾病或并发症，其发生率逐年增加，常见的病因有复杂软组织损伤(占67.5%)及压疮、血管性溃疡、糖尿病性溃疡(占20.7%)[1]，其余病因相对少见。高位腹主动脉闭塞症、麻风病、髓系肉瘤、恶性周围神经鞘瘤在临床已属少见[2,3,4,5]，其作为慢性溃疡创面的致病因素更是罕见，故很容易造成误诊误判，需引起警惕。

本组例1患者由于腹主动脉渐进性粥样硬化，导致慢性腹主动脉高位闭塞，病情发展缓慢，加上内脏动脉之间有丰富的侧支循环替代，临床症状不明显，首诊以右下肢疼痛、溃烂入住本院，患者既往有糖尿病史，很容易诊断为糖尿病足。因此，对于下肢慢性溃疡患者，血管超声检查必不可少，在此基础上行数字减影血管造影、CTA、MRI检查也很有必要[6]。尤其对于那些需截肢或多次手术伤口未能愈合的患者，术前CTA检查有助于查明病因、评估预后、判断疗效，达到指导临床清创和确定截肢范围的要求。本例患者右下肢慢性缺血性溃疡，可能与糖尿病及腹主动脉、下肢动脉闭塞有关，经闭塞动脉腔内介入治疗，右下肢缺血明显改善，创面术后愈合好，成功保留了右下肢，说明腹主动闭塞导致的下肢缺血是主要病因。

由于本院条件所限，另3例患者是通过术后外院病理活检才得到确诊。例2患者为髓系肉瘤，常和造血系统疾病相伴随，成人发病率万分之2[4]，诊断较困难，加上对本病缺乏认识，术中未采取更积极的止血措施，以致术后术区反复渗血，经及时处理后，未影响皮片成活。例3是麻风病患者，本病在我国的流行区域主要为云南、四川、贵州，经济发达地区已十分少见[3]。患者临床表现不典型，外科医师没考虑到地域因素，忽视了本病的可能性，医院病理检查才确诊，延误了诊断和治疗。例4患者属恶性周围神经鞘瘤，是一种起源于周围神经或神经旁软组织的恶性肿瘤，发病率仅为0.%，预后差[5]。术中根据冰冻病理检查结果考虑为恶性肿瘤，及时行创面扩大切除，避免了二次手术，给后续治疗争取了时间，效果良好。

由此可见，慢性难愈性创面几乎各个科室均能碰到，需要多学科、多专业协同处理。由于基础疾病的隐蔽性，患者往往以溃疡伤口到烧伤整形科就诊，对于这些少见病，经治医师如果不仔细询问病史，认真行体格检查，做好鉴别诊断及术前准备，容易造成诊断及治疗的片面性、局限性。因此，必须提高警惕、多方面思考、多学科会诊、综合判断、联合治疗，才能取得良好治疗效果。

参考文献

[1]付小兵．糖尿病足及其相关慢性难愈合创面的处理[M]．2版．北京：人民军医出版社，：1-9.

[2]谷涌泉，郭连瑞，齐立行，等．支架成形技术治疗近肾腹主动脉和双髂动脉闭塞的中长期疗效[J]．中国微创外科杂志，，14(10)：-.DOI:10./j.issn.9-..10..

[3]柳玮华，周小鸽，石晓燕．麻风病漏诊1例及临床病理分析[J]．临床和实验医学杂志，，12(20)：-.DOI:10./j.issn.-..20..

[4]张帆，国巍，唐杨，等．髓系肉瘤6例病例报告[J]．中国实验诊断学，，18(5)：-.

[5]胡孟庆，赵锦程，任晓辉，等．26例中枢神经系统恶性周围神经鞘瘤的临床分析[J]．中华神经外科杂志，，30(5)：-.DOI:10./cma.j.issn.1-..05..

[6]韩春茂，孙华凤，姜丽萍，等．慢性伤口诊疗指导建议[J]．中华烧伤杂志，，26(5)：-.DOI:10./cma.j.issn.9-..05..

产品名：创面护理功能性敷料

商品名：立见护创液

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

化学分子式及分子量：.81

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料