临床综述颈动脉狭窄的筛查
据统计，我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管疾病已成为我国国民第一位死亡原因。世界卫生组织的MONICA研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升。研究表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。颈动脉狭窄是脑卒中的诸多病因之一，颈动脉狭窄约导致10%的缺血性脑卒中。因此，通过合理的人群筛查，检测出有临床意义的颈动脉狭窄，对缺血性脑卒中的预防有非常重要的意义。
甄别具有临床意义的颈动脉狭窄患者，是目前脑卒中预防的第一步。在此基础上，检出颈动脉狭窄脑卒中高风险患者，则是脑卒中预防的关键所在。这一过程在脑卒中临床防治或人群研究中，可以概括为以下路径：
（1）通过人群筛查，确定脑卒中危险人群；
（2）通过颈动脉狭窄筛查确定目标人群；
（3）通过进一步评估，确定颈动脉狭窄脑卒中高风险患者。
一、确定脑卒中高危人群
国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会颁布的《脑卒中筛查与防治技术规范》中，对于脑卒中风险筛查评估≥3分者，即为脑卒中高危人群。其8项危险因素包括：
（1）高血压史[≥/90mmHg（1mmHg=0.kPa）]或正在服用降压药物；
（2）心房颤动和（或）心瓣膜病等心脏病；
（3）吸烟；
（4）血脂异常；
（5）糖尿病；
（6）很少进行体育活动；
（7）明显超重或肥胖（体质量指数≥26kg/m2）；
（8）有脑卒中家族史。每一项1分。
上述危险因素，可以通过居民年度体检以及既往就诊记录获得有意义的报告。此外，在健康体检或临床诊疗中，接诊医师还应特别注意与脑卒中有关的症状与体征的调查，例如体格检查中应注意比较双上肢血压，注意颈部血管杂音的听诊。北美报告的症状颈动脉内膜切除术试验显示，颈部杂音预测重度颈动脉狭窄（70%?90%）的敏感性和特异性，分别为63%和61%，伴颈部杂音者颈动脉狭窄发生率远远高于无颈部杂音者。需要注意的是，颈动脉狭窄50%时一般不会出现杂音，而颈动脉完全闭塞或极重度狭窄者，由于血流量降低，也可能不会闻及杂音。尽管文献认为，颈动脉听诊筛查颈动脉狭窄缺乏足够证据支持，但是作为常规体格检查，在颈动脉狭窄筛查中也是不可忽视的手段。部分患者可能不了解脑卒中的临床表现，对于轻微脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）导致的轻微肢体麻木、无力等未给予足够重视。此时，详细的神经系统体检以及脑卒中症状的调査，对于发现既往有缺血性脑卒中和（或）TIA病史者，对日后判定颈动脉狭窄为症状性还是无症状性极为重要。例如：询问是否出现过症状（不论持续时间长短）：
（1）突发一侧面部或肢体麻木无力，口角喁斜流涎；
（2）突发视力模糊或失明；
（3）突发语言表达或理解困难；
（4）突发严重的不明原因头痛、呕吐；
（5）突发不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒、遗忘或记忆力障碍，尤其是伴有上述1?4项中任一症状时。
二、通过颈动脉狭窄筛查确定目标人群
颈动脉狭窄的筛查应该基于上述脑卒中危险人群，而不应该在无脑卒中和（或）TIA史，或者无其他神经功能缺损的症状与体征的普通人群中进行颈动脉狭窄筛查。基于人群研究和超声检査的准确性，目前估计狭窄程度为60%?99%的无症状性颈动脉狭窄，实际患病率在一般人群中约≤1%，在≥65岁人群中约占l%。因此，在普通人群中应采取什么样的合理筛查手段才符合成本-效益原则，尚需要进一步的研究。
有报告认为，颈动脉狭窄在年龄65岁、吸烟、高血压、既往有TIA或脑卒中史、左冠状动脉主干狭窄、糖尿病、颈动脉杂音、症状性外周动脉疾病（PAD）患者中的患病率更高。deWeerd等对4个队列人群共例进行分析，认为年龄、性别、血管病史、收缩压和舒张压、总胆固醇与高密度脂蛋白之比例、糖尿病、吸烟，是颈动脉狭窄（狭窄率50%和70%）的预测因素。美国预防服务特别工作组（USPSTF）指出，颈动脉狭窄的主要危险因素包括老年、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病以及心脏病，但是哪一种危险因素或具有临床意义的风险分层工具，能可靠和准确地从普通人群中甄别具有临床意义的颈动脉狭窄患者，或者从颈动脉狭窄患者甄别出那些高脑卒中风险者，尚不清楚。
多普勒超声或彩色双功能超声（DUS）是颈动脉狭窄（定义为狭窄率在60%?99%）最常用、最可行的筛査方法。据报道，其对狭窄50%的颈动脉狭窄敏感性和特异性分别为98%和88%；颈动脉狭窄70%时，DUS敏感性和特异性则分别为90%和94%；对狭窄程度为60%?99%的颈动脉狭窄敏感性和特异性分别为94%和92%。因此，考虑到其特异性（颈动脉狭窄在50%?70%时，特异性在88%?94%），在颈动脉狭窄患病率约为0.5%?1%的低患病率人群中，假阳性发生率很高。另外，需要注意的是，超声检查对操作人员和技术水平的依赖性很大。好的技术人员和技术可以提高DUS检测颈动脉狭窄的敏感性和特异性，反之亦然。故此，vonReutern等提出了新的颈动脉狭窄超声分级标准，将有助于提高超声检查对颈动脉狭窄筛査的准确性。
无症状性颈动脉狭窄筛查中，假阳性结果很重要。如果对所有得出阳性结果的患者进行脑数字减影血管造影（DSA）检查，约1%会由于DSA而发生非致死性脑卒中。如果在得到阳性结果之后，不进行DSA而通过磁共振血管造影（MRA）或CT血管成像（CTA），（准确性不足%）进行确认，那么有些人可能会接受不必要的颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗。CEA与许多重要的并发症有关，包括围术期脑卒中和死亡，其发生率为2.4%?3.7%。因此，有些患者会承受没有必要的伤害。考虑到这些问题，年国际上颅外段颈动脉和椎动脉疾病处理指南推荐，对下列人群进行颈动脉狭窄筛查：
（1）伴有高血压、高脂血症、吸烟、有一级亲属在60岁前确诊动脉粥样硬化的家族史或有缺血性脑卒中家族史；
（2）伴有颈部杂音；
（3）伴有症状性PAD、冠心病或动脉粥样硬化性主动脉瘤；
（4）怀疑或已知无症状性颈动脉狭窄50%。
三、确定颈动脉狭窄脑卒中高风险患者
由于DUS筛査颈动脉狭窄存在假阳性，因此当涉及到治疗决策时，有时需要对DUS阳性的无症状性颈动脉狭窄患者，做进一步的确认检查。此时，可以考虑的检査手段包括MRA，CTA，DSA等。具体选择应结合患者身体状况做出个性化的决策。
DSA是评估颈动脉狭窄的“金标准”。但其毕竟是有创检査，且需要注射造影剂，对无症状性颈动脉狭窄而言，其围术期损伤不可忽视，因此仅在特殊情况下使用。MRA和CTA是目前常用的检查手段。对于狭窄程度为70%?99%的颈动脉狭窄患者，MRA的敏感性和特异性分别为95%和90%，CTA分别为85%和93%。MRA虽然无创，但是价格昂贵而不能用于幽闭恐怖症以及置人心脏起搏器等患者，且可能会高估血管狭窄程度。CTA价格低但存在电离辐射和钙化所导致的伪影。
症状性颈动脉狭窄狭窄率在50%?99%的患者，即应进行积极外科处理，首选CEA；而对于无症状性颈动脉狭窄而言，若狭窄率在60%?99%，可以考虑进行CEA，但是围术期并发症必须控制在3%才能从手术预防中获益。因此，检出颈动脉狭窄脑卒中高风险患者是脑卒中预防的关键所在。
无症状性颈动脉狭窄是否存在脑卒中髙风险，一方面取决于斑块本身，如狭窄程度，斑块形态是否为易损斑块，另一方面也取决于患者的血流动力学（如低血压）与血液流变学（如心房颤动、其他供应脑部的大血管病变、心脏病、血脂异常、高血压以及糖尿病）等因素。
目前，尚无被临床认可而广泛使用且可靠的检查工具，进行甄别具有颈动脉狭窄危险或者具有高度脑卒中危险的颈动脉狭窄患者。斑块成分的改变和易损性，对于评估脑卒中风险越来越重要。易损斑块在DSA上多表现为偏心狭窄、表面不规则、有充盈缺损、龛影等。denHartog等认为，MRI识别斑块钙化、纤维帽、斑块内出血、富脂质坏死核心的敏感性与特异性可以达到中上水平。MRI检测到的斑块内出血等斑块形态改变与经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）监测到的微栓子信号（microembolicsignals,MES），是不稳定斑块的两种重要表现。Altaf等对例同时行TCD和MRI监测的症状性颈动脉狭窄患者（狭窄率50%?99%）进行随访观察，66.7%发现斑块内出血，37.4%监测到MES，30.1%出现脑血管事件。Cox回归分析显示，斑块内出血（HK=8.68；95%C7：2.66?28.40,P0.01）较MES（HR=3.28；95%C7：l.68?6.42，P=0.）更能预测脑血管事件的复发。两者合并并不能提高欧洲报道的颈动脉外科治疗试验危险模型的预测价值。
总之，目前不推荐在普通人群中进行颈动脉狭窄的筛查，但筛査可以考虑在伴有血管性危险因素的人群中进行。当明确是否存在颈动脉狭窄，对患者后续的医疗措施具有临床决策意义时，应行颈动脉狭窄筛查。通过详细的病史收集和神经系统体检，将颈动脉狭窄划分为症状性，还是无症状性颈动脉狭窄，是颈动脉狭窄筛查的首要步骤。超声检查是颈动脉狭窄最常用的筛查方法。如果对是否存在狭窄而有疑问，或者超声检查受到解剖位置或血流动力学影响时，可采用MRA或TCD。当上述非侵入性检查不能明确诊断或者DSA对后续治疗有决定意义时，可以考虑进行DSA检查。
医院海南分院保健一科解恒革
来源：中华老年心脑血管疾病
