热点文章周涛主髂动脉长段慢性闭塞病
作者:周涛马海涛刘辉邱文淼(河南医院)
研究背景（一）
主髂动脉是动脉硬化闭塞症最常累及的部位。动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）特别是闭塞长度超过5cm者，根据年泛大西洋协作组织（TransAtlanticInter-SocietyConsensus）的指南分型多属于C级和D级病变，其推荐和经典的治疗手段是进行开放性旁路手术。
研究背景（二）
主髂动脉长段CTO的病人多具有年龄大、合并症多等特点，麻醉和手术风险较高，手术创伤大，患者术后恢复较慢。近年来，随着腔内介入技术和材料的革新进步，腔内治疗的适应症逐渐放宽，应用腔内手段开通和重建CTO病变的血供已成为可能。
研究背景（三）
我科自年5月，采用经血管腔内以导管接触性溶栓（Catheter-DirectedThrombolysis）为基础手段开通闭塞段病变治疗主髂动脉长段CTO病人15例，现总结分析如下：
临床资料
本组病例男性14例，女性1例，年龄50～83岁，平均65岁。全部病人均患有动脉硬化，同时伴有高血压11例，糖尿病5例，高脂血症9例，脑血管疾病2例。全部病例均有慢性肢体缺血病史，病程平均17.3个月（3～67个月）。手术前所有病例均行CTA检查并测量评价踝肱指数（ankle-barchialpressureindex,ABI）,所有治疗病肢ABI为0～0.38，平均0.24。按照TASCII分级标准均为C级和D级病变，按照Fontaine分期，IIb期3例，III期5例，IV期7例。
基本方法
血管入路根据患者具体病变情况选择，本组经左侧肱动脉入路有13例（5F桡动脉鞘套装），利用相应的导丝导管进入血管腔的闭塞段病变内，手推注入少量造影剂证实位于血管真腔。术中团注尿激酶10～20万μ，然后外接微量泵持续泵入，30～50万μ/日，同时经导管或血管鞘输入普通肝素μ/日和活血化瘀中药，用药期间监测出凝血指标。2～3天后复查血管造影，根据造影结果选择下一步治疗方案。
男，74岁，间跛、紫绀
PTA 治疗后DSA
女，82岁，发凉、疼痛、紫绀，病史4年，高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞脑。
男，50岁，双下肢间跛（百米）、肢端花斑样改变
男，83岁，双下肢发凉、麻木、疼痛8个月，冠心病、高血压病史。
CASE5 男，80岁，间跛4年，足趾坏死5个月，冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞病史10余年。
总结与讨论
1、相关研究提示：在肢体动脉硬化闭塞病变部位内主要存在着两种情况：即以血栓为优势的闭塞和以动脉斑快为优势的闭塞。现有的影像学评估手段还不能完全提供病变性质的准确信息，大多数长段CTO病变实际病理多为严重狭窄或短段闭塞基础上合并血栓形成。通过我们本组病例的临床实践证明，大部分CTO病变均为非完全粥样硬化性闭塞。
2、由于继发形成血栓区域的血管壁往往相对光滑，管径相对正常，如果病变段的血栓如果不能够清除，仅通过球囊扩张和支架置入来增加动脉管腔，血栓必然占据相当的管腔，不仅减少了血管的有效口径，而且大大增加了病变治疗段的长度，从而影响通畅率；同时由于血栓没有去除，在行PTA时容易因血栓脱落造成新的栓塞，支架网孔的切割作用也容易造成血栓块的脱落（垃圾脚）。
3、导丝、导管进入闭塞段真腔是CDT治疗成功的关键。（1）术前应进行CTA等影像学检查，可以较好的了解主髂动脉病变段起始位置、范围以及流出道等情况，有利于选择合理的手术入路。（2）术中应有足够的耐心，导丝应小心捻转前行，头端尽量避免成襻。（3）导丝头端进入闭塞病变段后应及时跟进导管，注入少量对比剂以观察其流速、流态，以判断导管是否进入血管真腔。
4、在主髂动脉长段CTO病变的腔内治疗中应用导管接触性溶栓的目的是通过清除病变部位的不稳定血栓来协助进一步的血管成形。通过有效的溶栓治疗后，可以确定相对真实的血管狭窄或闭塞长度，缩小了PTA治疗范围，支架应用的数量和长度也相应地减少，降低了治疗的风险和费用，有益于临床疗效的提高。
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