血流储备分数与冠状动脉造影指导对急性冠状
北京哪家医院能治好白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/血流储备分数与冠状动脉造影指导对急性冠状动脉综合征患者中度狭窄病变药物治疗预后的影响
作者：宋荟芬李红李响杨铎韩静贾若飞孟帅金泽宁
文章来源：中华内科杂志,,55(07)
摘要1目的
分析血流储备分数(FFR)与冠状动脉(冠脉)造影(CAG)指导对急性冠脉综合征(ACS)患者冠脉中度狭窄病变药物治疗临床预后的影响。
2方法
回顾性分析年7月1日至年7月30日在首都医科医院行CAG显示为冠脉中度狭窄病变且行FFR检查FFR值0.8的ACS患者98例(FFR组)，仅接受药物治疗，及同时期仅行CAG的ACS患者冠脉中度狭窄病变仅接受药物治疗病例例(CAG组)；比较两组平均10个月随访期间的主要心血管不良事件(MACE，包括死亡、靶血管血运重建、非致死性心肌梗死)。
3结果
FFR组和CAG组发生主要终点事件共计29例，FFR组6例(6.5%)，CAG组23例(16.2%)，P＝0.。两组靶血管血运重建率5.4%比14.8%，P＝0.；非致死性心肌梗死发生率2.2%比3.5%，P＝0.；两组均无死亡病例。FFR组他汀类药物使用比例(P＝0.)及住院费用(P＝0.)显著高于CAG指导组。
4结论
在ACS患者中，FFR结合CAG指导的药物治疗较单纯CAG指导的药物治疗可显著减少靶血管血运重建及MACE事件发生率，但伴随着住院费用增加。
目前，对急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者行冠脉造影(CAG)检查已经成为常规[1]。然而，多数患者在CAG之前未行无创的缺血性评估，在未行无创性的缺血检查而直接行CAG检查的患者中，对于那些冠脉中度狭窄的患者，单纯依靠造影结果进行是否血运重建的临床决策就显得很困难[2]。心肌血流储备分数(FFR)检查是在最大充血状态下，通过测量远端冠脉和主动脉压力比值，来测定冠脉病变的血流动力学[3]。一些观察性研究和回顾性分析已提示FFR是可靠的，基于FFR测量值对病变的延迟血运重建是安全的，但这些研究在选择病人时，往往是除外了ACS患者[4,5,6]。ACS患者血流动力学特征使得FFR的诊断价值受到质疑[7]。本研究探讨在冠脉中度狭窄的ACS患者中，基于FFR检查的药物治疗的临床预后是否优于单纯CAG指导的药物治疗。对象与方法1研究对象与分组选择年7月1日至年7月30日期间，首都医科医院就诊的ACS患者。CAG显示为中度狭窄病变(冠脉直径狭窄率40%～70%)同时行FFR检查的ACS患者例，选取其中FFR值0.8、未行经皮冠脉介入治疗(PCI)，仅行规范的冠心病二级预防药物治疗的患者作为FFR指导药物治疗组(FFR组)，共98例。同期入选未行FFR检查的中度狭窄病变的不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者例，选取其中未行PCI，仅行规范的冠心病二级预防药物治疗的患者作为CAG指导药物治疗组(CAG组)，共例。不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断参照中华医学会心血管病学分会制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》。2CAG判断病变通过股动脉或桡动脉途径，按照标准的Judkins法行CAG检查。冠脉中度狭窄判断采用目测直径法，计算公式：血管狭窄程度＝(狭窄血管近心端正常血管直径－狭窄处直径)/狭窄段近心端血管直径×%，血管狭窄程度40%～70%为中度狭窄，同时直径≥2.5mm，中度狭窄病变的判定需至少2位心脏介入医师独立进行分析并诊断一致。3FFR测量应用ST.JudeMedical公司的产品，RadiAnalyzerXpress数据分析仪和PressureWire?压力导丝进行FFR测量。测量时首先是体外3次校零，即导管室压力通道校零、主动脉压校零、压力导丝校零；其次是均衡主动脉压和压力导丝压，保证这两个压力在体内也处于同一基线水平，然后将压力导丝尽量送到要测量的病变远端，向冠脉内注射～μg硝酸甘油，避免冠脉血管痉挛影响测量，经肘正中静脉注射ATP～μg·kg－1·min－1，实现最大充血状态，记录FFR值，对于弥漫病变和多处病变同时采用Pull-back技术测量FFR，以判断罪犯病变。4资料搜集记录所有入选病例的临床资料，包括一般情况(性别、年龄等)、冠心病危险因素(高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症、心血管病家族史、既往PCI、既往心肌梗死)肾功能、血脂、血糖、血常规、糖化血红蛋白、甲状腺功能、超声心动图等；CAG参数包括病变部位、靶病变数、血管狭窄程度；测量的FFR值。随访主要采用电话随访和门诊随访形式，随访时间(10±2)个月，最短5个月，最长17个月。例均为住院期间资料，随访例，随访率94.0%；记录随访期间的临床表现，观察主要终点事件(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建发生率)。靶血管血运重建定义为因急性心肌梗死或严重心绞痛行PCI或冠脉旁路移植术(CABG)。5统计学方法所有数据以Epidata建立数据库，应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料正态分布者以±s表示，非正态分布者以M(P25，P75)表示，计数资料以频数和百分比表示。组间比较计数资料用χ2检验，计量资料应用t检验或方差分析。以P0.05为差异具有统计学意义。结果1两组患者基线资料比较(表1)表1
两组患者基线资料比较注：FFR为血流储备分数；CAG为冠状动脉造影；MI为心肌梗死；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；UA为不稳定性心绞痛；NSTEMI为非ST段抬高型心肌梗死；ACEI/ARB为血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；a为F值两组患者的性别比、年龄以及高血压、糖尿病、高脂血症患者例数，吸烟例数，既往PCI史、心肌梗死史、住院天数、药物治疗等比较，差异均无统计学意义(P0.05)，两组患者住院期间费用(P0.)及他汀类药物使用比例(P＝0.)差异有统计学意义。2两组患者冠脉病变情况比较(表2)表2
两组患者冠状动脉病变情况比较[例(%)]注：FFR为血流储备分数；CAG为冠状动脉造影；LAD为前降支；LCX为回旋支；RCA为右冠状动脉两组患者冠脉病变部位差异无统计学意义。3两组患者终点事件发生情况分析比较(表3)表3
两组患者终点事件发生情况比较[例(%)]注：FFR为血流储备分数；CAG为冠状动脉造影；TVR为靶血管血运重建；MACE为主要心血管不良事件FFR组患者和CAG组患者术后发生主要心血管不良事件(MACE，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次靶血管血运重建)共计29例，FFR组6例(6.5%)[包括靶血管血运重建5例(5.4%)，非致死性心肌梗死2例(2.2%)]，CAG组23例(16.2%)[包括靶血管血运重建21例(14.8%)，非致死性心肌梗死5例(3.5%)]。两组靶血管血运重建率(P＝0.)和MACE(P＝0.)差异有统计学意义，非致死性心肌梗死发生率差异无统计学意义，两组均无死亡病例。讨论CAG被认为是评价心外膜冠脉狭窄的"金标准"[8]，但CAG只能对斑块的狭窄程度及特征进行解剖学影像评价，不能准确评价冠脉狭窄病变的功能学意义。FFR与造影对多支血管病变评价比较研究(FAME研究)[5]中FFR测量的亚组分析显示，即使造影直径狭窄程度70%～90%的病变，仍有20%并不诱发心肌缺血；相反直径狭窄50%～70%的病变却有35%会导致心肌缺血发生，提示对冠脉病变特别是管腔直径狭窄在50%～70%所谓的临界病变进行功能学评价，确定其与心肌缺血的关系，对于指导病变处理策略的决定尤为重要。通过冠脉压力导丝测得的FFR被视为决定是否对血管造影检出的中度或不确定冠脉狭窄进行血运重建的金标准[9]。然而，在使用这种FFR测定法决定是否对ACS进行血运重建的可靠性方面尚存疑问。FFR检查是通过诱发出最大充血来确定冠脉狭窄病变的生理学意义[7]。与稳定性冠心病比较，ACS患者存在病变不稳定性如心肌顿抑、远端血管栓塞、微血管功能异常等[10]。微血管功能异常表现为血管收缩和远端微血管阻力增加，冠脉血流减少，与正常的微血管功能比较，不能诱发出冠脉最大充血状态，可能会导致较小的压力梯度，对特定的狭窄病变，测定的FFR值会偏高。除了微血管功能异常，梗死区域更低的氧耗量，心外膜血管舒缩功能异常，微血栓对冠脉微血管系统阻塞，可能会限制心肌血流，并影响FFR评估[11,12]。因此，许多机制对ACS患者FFR值测量可靠性产生不利影响。由于上述情况，血运重建的决策多数基于可接受的FFR缺血阈值大于0.8，在FFR0.8的ACS患者中，FFR值接近于这阈值，可能会低估该病变的生理学意义，导致缺血可能[13]。Masrani等[14]研究纳入例患者，依据诊断分为ACS和非ACS组，因测的FFR值0.8而选择延迟PCI治疗，平均随访(4.5±2.1)年，观察FFR值与临床预后之间的关联性。结果发现，在ACS组患者中FFR值每降低0.，则伴有心源性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建等不良心血管事件发生率的显著升高；在非ACS组较低的FFR值与不良心血管预后的增加无相关性。另一项研究[15]针对例ACS患者共计处病变均行FFR检查，因FFR值大于0.75，而未行血运重建术，在手术操作期间没有并发症，随访率为95.1%，1年不良事件发生情况，2例(1.9%)死亡，1例(0.9%)靶血管血运重建，5例(4.7%)患者因心脏原因再次住院，无急性心肌梗死发作。上述研究结果提示，在CAG提示中度狭窄病变的ACS患者，FFR检查可有助于ACS患者避免不必要的血运重建术。几个小型临床观察性研究[16,17,18]评估了共计例ACS患者中度狭窄病变延迟血运重建的临床预后，得出的结论是基于FFR检查，延迟PCI的ACS患者的预后与非ACS患者预后类似。本研究结果显示，在ACS患者中，FFR组与CAG组比较，FFR组行靶血管血运重建率及MACE发生率显著下降，与既往研究结果类似；FFR组住院费用较单纯CAG组住院费用显著升高，主要由于FFR检查所需耗材费用较高；而死亡率和非致死性心肌梗死发生率两组比较差异无统计学意义。我们研究结果进一步证实，FFR指导ACS患者中度狭窄病变的药物治疗安全、准确，可以有效地减少靶病血管血运重建及MACE。本研究作为回顾性分析，入选时未能统一入选标准，且入选患者病情相对稳定，对于血流动力学不稳定或超急性期患者未行FFR检查未纳入；且样本量少，ACS患者数量较少，而ACS包含很多亚组，可能会有不同的结局；随访时间短。期待将来有更大规模、多中心、前瞻性的临床试验进一步进行研究。中华内科杂志长按上方
