刘华东急性主动脉综合征治疗现状及展望
医院
博士，医院心血管内科副主任医师，承担广东省卫生厅基金1项...
急性主动脉综合征是危及生命的一组严重主动脉疾病，包括典型主动脉夹层（aorticdissection，AD）、主动脉壁间血肿（intramuralaortichematoma，IMH）、主动脉穿透性溃疡（penetratingaorticulcer，PAU）,创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂。急性主动脉疾病各疾病之间尽管临床症状相似，但病因、病理和生理学机制却不尽相同，不同疾病之间可以合并存在或相互转换，易发生肢体器官缺血或主动脉破裂，及时有效的诊断及治疗可显著改善急性主动脉疾病的预后、提高患者生存率。
急性主动脉疾病的治疗包括药物治疗、外科手术治疗及介入治疗，选择何种治疗方案主要取决于急性主动脉疾病的分型、分期、并发症及患者的全身情况。
药物保守治疗主要包括重症监护室密切监护，严格血压、心率控制及缓解疼痛，总体目标是减轻主动脉壁压力，减低破裂风险。指南建议将心率控制在60次/分以下，收缩压控制在～mmHg以下或平均动脉压在60～76mmHg以下。如无禁忌，β-受体阻滞剂是首选药物，β-受体阻滞剂可以减轻主动脉壁压力，也有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂可以改善血管壁的重构。但药物治疗并不能阻止血液在真、假腔间的流动，因此药物治疗可使部分病人度过急性期，但在其后的1～5年间易发生主动脉扩张或动脉瘤形成，甚至发生主动脉破裂。
介入治疗主要应用于B型主动脉综合征，也有部分应用于A型病变。目前介入治疗主动脉疾病的方法主要包括覆膜支架，内膜片造口或开窗，分支支架植入，裸支架技术以及上述几种技术的联合应用。
覆膜支架是目前主动脉腔内治疗的主要技术。覆膜支架可以封堵夹层破口、减少进入假腔的血流、恢复真腔供血、恢复阻塞分支血管的血流灌注、防止主动脉破裂。覆膜支架应覆盖距第一破口近远端均超过20-40mm，保留足够的锚定区，以防止内漏。远端破口常常未被覆盖，主要是由于远端破口通常较小，对真腔造成的压力较小，主动脉破裂的风险较低，由假腔供血的器官亦不会受到影响，而且减少覆膜支架的长度可减少截瘫的发生率。如果随访过程中，假腔不能血栓化或假腔扩大，后期可再植入另外的覆膜支架或裸支架。覆膜支架由于外径较大（18～24F），受到入路血管的限制，如果股动脉、髂动脉过于迂曲、钙化、狭窄，可能需通过髂动脉人造血管植入支架或放弃覆膜支架治疗。
内膜片造口或开窗术是在夹层造成器官缺血时，为了平衡真假腔的压力，缓解动力性阻塞而采取的方法。当假腔明显影响真腔血运造成器官缺血或假腔流出道差造成假腔持续扩大有破裂危险时可以在夹层假腔远端应用穿刺技术将导丝自真腔引入到假腔，然后进行球囊扩张或放置支架，从而在假腔远端部位内膜形成人为破口，建立连接真腔与假腔的通道，以降低假腔的血液压力从而达到防止破裂缓解缺血的目的。为了保持真腔的开放，也可同时在主动脉真腔内植入支架。内膜片造口或开窗术不受夹层第一破口位置的限制，但技术上要求较高，手术时间长，不利于广泛开展，而且开窗术后假腔不易血栓化，晚期可能会出现动脉瘤形成或主动脉破裂。
分支支架植入可以用于治疗由于夹层内膜片或血肿造成的主动脉分支静止型阻塞，在采用了覆膜支架或开窗方法改善了动力型阻塞后，如果分支血管血流仍不理想，也可采用分支支架植入。如果肠系膜上动脉与肾动脉或髂动脉缺血同时存在，应优先解决肠系膜上动脉，因为肠道的缺血耐受性差。分支支架植入时，支架边缘应较处理动脉粥样硬化性血管开口病变时多突出于主动脉壁，一般应突出主动脉壁5～6mm。
在真腔被假腔压迫时或是破口位于主动脉主要分支附近时在主动脉腔内置入裸支架可以恢复真腔压力及血流，促进假腔血栓形成。PETTICOAT(provisionalextensiontoinduce 近年来的研究证明了限制性支架在急性主动脉疾病治疗中的有效性。急性主动脉疾病覆膜支架治疗的并发症之一为支架远端再发夹层或破裂，这一并发症的的发生主要是由于支架远端主动脉真腔小，支架直径与支架远端主动脉直径不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架与支架远端主动脉成角。限制性支架技术是在预计放置覆膜支架远端的位置预先植入一枚裸支架或腹膜支架，然后将覆膜支架远端释放在远端限制性支架内，从而改善支架整体与主动脉的柔顺性，预防支架远端夹层或破裂的发生。在真腔被假腔压迫时或是破口位于主动脉主要分支附近时在主动脉真腔内置入裸支架也可以恢复真腔压力及血流，促进假腔血栓化。
近年来杂交技术应用广泛，主要应用于破口距主动脉主要分支较近，锚定区不够或夹层已累及分支时，通过外科技术先对分支血管进行旁路重建，再行腔内治疗。另外对分支的保护也可采取覆膜支架开窗、烟囱技术或分支覆膜支架。近年来也有人采用封堵器或弹簧圈治疗夹层破口或封堵II型内漏，取得良好效果。究竟选择何种治疗方法主要取决于介入治疗的指征、夹层及分支的解剖特点以及真假腔的血流动力学特征。夹层的紧急治疗是要恢复缺血器官的血流灌注及防止夹层破裂，另外介入治疗可以预防夹层远期并发症，如晚期破裂及主动脉瘤形成。
介入治疗改变了主动脉疾病治疗的格局，随着介入技术的提高，介入器械的进一步更新及发展，介入治疗应用的范围将越来越广泛。但同时要意识到介入治疗也有其自身的并发症，根据患者的全身情况、夹层的解剖特征、选择适宜的治疗器械及规范的介入技术进行个体化治疗是提高治疗成功率，降低并发症的关键。
推荐阅读
田红燕:急性动脉栓塞介入治疗的临床分析
王效增：急性主动脉综合征影像学的鉴别诊断
章希炜：破裂的急性B型主动脉夹层的腔内治疗
未经授权不得转载或转载请注明医学网
