经典病例顽固性高血压病史30余年,肾动
肾血管性高血压约占高血压患者的1%~5%，主要由于肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少，可激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高及心功能不全，需要依靠肾动脉造影方可确诊，而肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS）是肾动脉狭窄的主要病因之一，在伴有其他动脉粥样硬化表现的中老年患者中高发。通过肾动脉支架植入术解除肾动脉狭窄，改善和恢复正常的肾血流灌注，是治疗肾血管性高血压的一种有效的治疗方法。近日，医院血管外科樊雪强教授及其团队分享了一例左肾动脉支架植入术的诊疗过程，肾动脉支架植入术有效缓解了患者的顽固性高血压（联合口服6种降压药物血压仍高于/95mmHg）。
病例分享（男性，72岁）主诉：主因“头晕半月，体检发现肾动脉狭窄半月余”于年7月18医院医院外科一区。
现病史：患者半月前自觉头晕，左侧肢体麻木，无视物模糊，无眩晕，无黑朦；在家人医院医院门诊就诊，行头颅CT检查为双侧基底节区及侧脑室体旁腔隙性脑梗死，部分形成软化灶。测血压为／mmHg；进一步完善相关检查，排除颅外段颈动脉狭窄；肾动脉超声提示：双肾动脉起始段狭窄（右侧＜60％，左侧＞60％）；为进一步治疗，门诊以“肾动脉狭窄”收入院。患者自入院以来头晕、左侧肢体麻木较前减轻，无恶心、呕吐病史，无视物模糊，无黑朦，饮食可，睡眠可，二便正常。
既往史：高血压病史30余年，最高血压为／mmHg，曾联合口服6种降压药物，控制不佳；后患者自行减药，未监测血压。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史；年因医院行TEVAR治疗；否认重大外伤史，否认输血史，陈旧性脑梗死病史多年，未见明显后遗症，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，吸烟史50余年，戒烟6年，饮酒史50余年，3两／天。
婚育史：23岁结婚，配偶体健，有3子，体健。
辅助检查：主动脉CTA：1.胸主动脉支架植入术后，支架位置及形态良好。2.腹主动脉及分支粥样硬化：左肾动脉重度狭窄，左肾局部梗死，脾动脉、双肾动脉及双侧髂内动脉，肠系膜上动脉多处轻中度狭窄。
诊疗经过：入院后给予双抗并加用螺内酯、酒石酸美托洛尔片，血压控制不佳，为／mmHg；加用乌拉地尔注射液泵入，血压控制不良；改用硝普钠，血压维持在／90mmHg。完善相关检查，超声心动：左房增大、左室舒张功能减低。醛固酮4.66ng／dl，直接肾素：84.98μIU／ml，ARR0.05，肌酐.51μmol／L；未见手术禁忌症，术前6h给予氯化钠注射液60ml／h泵入，于年7月20日，在局麻下行肾动脉造影及左侧肾动脉球囊扩张支架成形术。术中发现左侧肾脏由双支动脉供血，肾上极动脉起始部重度狭窄，测量动脉直径为3.1mm，左肾动脉主干近端重度狭窄，狭窄远端直径7.5mm，右侧肾动脉开口以远管腔狭窄70%，应用3-20mm\5-20mm球囊扩张左肾动脉后，植入一枚球扩支架（6-18mm），造影见狭窄解除，左肾动脉近端及右侧肾动脉二期复查随访。
手术结果手术过程顺利，导管室血压波动在／80mmHg左右，降低硝普钠泵速为1.6ml／h，术后安返病房；术后给予氯化钠注射液60ml／h泵入24h，术后复查肌酐.61μmol／L，继续当前降压药物治疗，逐渐降低硝普钠泵速，直至停硝普钠泵入，睡前加用盐酸特拉唑嗪片1mg口服，血压现维持在／90mmHg。患者术后无不适主诉。
病例小结此例患者为典型的肾血管源性高血压，4年前出现主动脉夹层，考虑与高血压相关；虽然TEVAR术后结果佳，但患者无定期随访、无血压监测，且在数种降压药物控制不佳的情况下自行停药，一是说明接诊医师宣教力度不够，二没有追查高血压病因，导致患者持续存在顽固性高血压状态，会对多脏器出现不可逆损伤。
此次介入治疗主要解决左侧肾动脉主干重度狭窄问题，术中发现球囊通过困难，更换3mm冠脉球囊行预扩张，支架直径选择考虑到：
1.近端管腔4mm，远端支架7mm（可能存在狭窄后扩张），6mm支架后远端直径回缩，可兼顾近远端。
2.18mm支架无法完全覆盖近端病变段，造影结果显示残余狭窄30%，监测血压及肾脏超声、肾功能，二期随访决定是否行再次干预治疗。
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