血管壁成像大脑中动脉狭窄需不需要放支架
总会有一道光可以穿破愚昧的云雾！
似乎每个脑血管病患者的某个特点碰巧会让我记忆深刻。原本前些天计划着去献血，目的在于推陈出新的同时，顺便还能为社会做些贡献。不知为何今年单位没有召集献血，个人献血动力不足又一直拖拖拉拉没献成。而谁知在对这位患者询问病史时的一条线索让我迷信地弱化了献血的动力。但我觉得这可能有所巧合吧，血还是会献的，希望这也不要打消了大家献血的积极性。
病史
患者男，42岁，教师，突发左侧肢体无力1月余。患者因左手无力，持医院。行MRI及MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，右侧放射冠区多发脑梗死。患者自述发病前3月有献血史，献血后当天略感虚弱，无大碍。患者平日少量饮酒，适度吸烟，无高血压、糖尿病及高血脂。患者发病后按当地医嘱口服氯吡格雷、阿司匹林及中药（具体不详）治疗，症状有缓解。为寻求更近一步治疗，联系神经外科副主任（患者家属亲戚）寻求指导治疗。以下是当地颅脑MRI和MRA图像
右侧放射冠区可见梗死灶，DWI未见明显扩散受限，未见梗死灶内出血；MRA示右侧大脑中动脉M1段末端局限性狭窄，可见狭窄后管腔略扩张，宽于近端正常管径
故事的开始
为了明确血管内支架可行性，介绍患者到神经外科血管内介入门诊进行评估。自近两年开始和神经外科合作慢慢地做了一部分病例，对于疾病的显示可能也取得了更为形象具体的突破（自我感觉罢了）。神经外科大夫为患者开了高分辨血管壁成像的检查，可能是为在血管内放置支架前进行更为完善的评估。
一侧大脑中动脉局限性狭窄，要么神经内科药物治疗，要么血管内介入血管内支架放置治疗。对于临床决策的选择对规避高风险并发症（介入）或疗效（部分药物治疗效果并不明显）是非常关键的。那其决定性的因素就是大脑中动脉狭窄的病理机制。
因血管扫描层面较薄，血管走行迂曲，连续性观察血管狭窄情况较佳，因此制作成视频格式。
对于血管病变的准确评估，需要对血管的轴面进行评估，才能鉴别血管狭窄的病理机制。通过对血管三层管壁与病变之间关系的分析，方能明确血管狭窄的病理机制
这是在进行大脑中动脉重建方法，可能在机器副台中重建更为简便，重建原则就是垂直于病变所在节段的长轴以获得标准的血管轴面
左图为大脑中动脉病变近端轴面（增强后呈丰满的新月形高信号），右侧为病变中份血管轴面（内似见双腔及中间强化的内膜片）
因患者右侧大脑中动脉病变管壁明显强化，提示病变正处于活动期。在等到做完后，嘱咐患者及时找临床大夫看一下片子，以便制定下一步治疗方法。并让患者在看完门诊后告诉我门诊相关医嘱。第二天，看完门诊后患者和我联系，说大夫建议继续保守治疗，不用放支架，回家规律吃药就行了。在询问病医院给他开了一些中药服用，但患者也说不清具体服用何种中药。为了患者能够规范合理地用药，及时恢复血供，减轻神经功能障碍，建议患者周三到神经内科孙主任门诊听取更为安全的用药建议。患者周三看完门诊回家用药治疗，3个月后复查磁共振成像。
一侧大脑中动脉狭窄的病理机制包括动脉硬化性狭窄、原发性中枢神经系统血管炎、动脉夹层、单侧烟雾病等。尽管大脑中动脉是前循环动脉粥样硬化斑块最常见的位置，但不同病因所致狭窄对于临床治疗是非常关键的。常规评估颅内动脉狭窄主要借助于CTA、MRA甚至DSA检查，临床适用性非常广泛，但其均为血流成像间接反映管壁病变的检查方法，对于准确评估血管壁病变具有很大的限制性。以往常常根据血管狭窄后管腔形态的异同、临床病史（重要依据）推测狭窄机制，影像学检查上并不能发挥诊断病因的主导作用，而沦为临床诊断的其中一种参考依据。随着磁共振技术的更新换代，血管壁成像技术越发的在脑血管病诊断中起着指导精准治疗的作用，力求完善并优化图像治疗，争取逐渐地被神经内科、神经外科、血管外科医生所接受。
写在后面
在软件和硬件革新升级的发展下，我们要尽可能地借助各种影像学技术为临床提供具有价值的诊断信息，贴合临床需求。就如脑血管病狭窄，我们不光要为临床提供显示血管狭窄位置、程度等信息的图文报告，也要通过对影像学技术的不断探索，更进一步地与临床探讨发病机制，精准地服务于临床，知其然知其所以然，方能步入佳境！
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