对于无症状者
3.3 肺动脉穿孔
支架断裂或移位是ppvi较常见的并发症之一裸支架植入后约有20%～43%左右的患者在随访中发现支架断裂和主动脉根部不同,rvot/肺动脉主干在心脏周期的活动度较大心室收缩期时rvot被下拉并发生扭转,对植入支架产生较高张力一些情况下支架局部断裂不影响血流动力学,没有临床症状,但需要对患者密切监护一些病例中会发现支架多处断裂,心超测量rvot/肺动脉主干血流加速,提示断裂的支架可能导致再狭窄,此时建议在支架中再植入一个装置这种“支架内支架”的方案可以有效缓解rvot梗阻并椎基底动脉狭窄加强支架的支撑力,减少支架栓塞的可能性
一、ppvi的适应证
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二、ppvi的器械
3.1 冠状动脉狭窄
经皮肺动脉瓣置入术(ppvi)是最早运用于临床的经皮瓣膜置换技术,2000年即有临床成功运用的报道[1]但是,相对于经导管主动脉瓣置入术(tavi),ppvi影响力较有限,发展相对缓慢,人们对之也了解较少这是因为重度肺动脉瓣反流(pr)的人群相对较少,且与主动脉瓣反流相比,pr对人体影响较缓和,故人们对pr不够重视但是近年来,人们开始对ppvi更加关注一方面,越来越多研究显示,重度pr会对患者长期预后会造成不良影响;另一方面,随着器械的改进及经验的积累,ppvi的安全性及有效性不断提高本文对ppvi进展作一回顾总结颈内动脉狭窄超声诊断
肺动脉瓣置换手术过程中需要一根坚硬导引钢丝引导下将22～26f输送鞘送至肺动脉瓣位置,该过程可能导致肺动脉穿孔损伤,出现无症状性肺出血或者血胸melody肺动脉置换系统在美国的临床研究中发生比例相近,为1.5%(2/136)[14]另外edwards公司的sapien瓣膜在compassion临床研究33例患者中发生2例[15]
3.5 支架断裂或者移位
单纯性pr早期耐受性较好tof术后出现pr者,在最初10～20年内不出现症状但慢性pr可导致右心负荷增加、右心扩大,继而引起右心衰、心律失常(室早、室速、室颤、房扑、房颤)甚至是猝死同时,由于扩大的右心挤压左心室导致左心功能不全(左室射血分数下降、运动耐力降低),进一步恶化患者的临床症状持续性室速及心脏性肾动脉狭窄标准猝死是pr患者最严重不良事件,tof修复术后患者10年内心脏性猝死发生率为每年0.06%,但10年之后达每年0.20%,其危险因素包括rvot补片、男性、高nyha分级、qrs波宽度>180 ms[2]
在国内,85%以上的tof患者接受了采用跨瓣补片的rvot扩大术,肺动脉瓣环内径远远大于22 mm,上述2种瓣膜大多情况下不适用于我国患者设计适合我国患者的瓣膜支架迫在眉睫杭州启明公司已研发出适合我国患者的venus p瓣膜支架在2013年东方心脏病学会议期间,我们团队使用该瓣膜支架已成功为2例tof术后合并重度pr且rvot扩大的患者实施ppvi术目前venus p为镍钛合金的自膨胀瓣膜支架,形态上为双喇叭状(缝有三叶猪心包制成的瓣膜),置入前无需在r肾动脉狭窄症状vot预先放置固定支架,无需扩张球囊,使用更为简便、经济,更为重要的是目前肺动脉瓣环适用范围为16～27 mm(随着经验积累将来适用范围可能更大)该瓣膜支架已经在复旦大学附属中山医院进行临床试验
三、 ppvi的并发症及其处理
pr反流少见,医源性因素目前是临床上最常见、最具临床意义的病因,也是目前ppvi最主要适合人群在国内,法洛四联症(tof)等有右室流出道(rvot)及肺动脉狭窄的患者行手术矫正过程中普遍行rvot跨瓣补片术(rvot、肺动脉纵向切开后加补片以扩大管腔内径)以解除rvot及肺动脉狭窄,会使得肺动脉瓣环扩大,瓣叶对合不良(有些患者术中甚至切除病变的肺动脉瓣),导致明显的pr;而国外许多中心则会在rvot置锁骨动脉狭窄中医治疗入带瓣膜人工血管,虽然短期之内不会有pr,但长期应用后,人工血管会出现钙化导致rvot梗阻,且其生物瓣膜会出现功能退化导致瓣膜关闭不全或狭窄这种综合征被称之为rvot功能不全,是目前国外报道的ppvi主要运用人群
由于长期的pr会对患者长期预后造成不良影响,人们就提出肺动脉瓣置换(pvr)的治疗方法,包括外科pvr及ppvi术然而,临床上是否实施pvr需要权衡获益程度及手术风险,其次是需要确定手术的时机对于症状明显者,毫无疑问pvr是合理的,至少可以改善患者的症状对于无症状者,pvr的适应证目前暂无明确、统一的标准2008年acc/aha指南建议,对严重pr合并中至重度右室功能不全或扩大者行pvr是合理的,右锁骨动脉狭窄但并未对中至重度右室功能不全或扩大做出明确的定义[3]可以肯定的是,手术的时机是有上限的数项研究显示,当右室舒张末容积指数超过160～170ml/m2或收缩末容积指数超过80～90 ml/m2,患者术后右心室将不能缩小至正常(右室舒张末容积的指数25%),合或不合并肺动脉瓣狭窄或rvot管道狭窄;(2)有症状,包括运动耐量下降、右心衰症状及相关的心律失常导致的症状(心悸、黑曚、晕厥等);无症状者有以下一种以上情况者:三尖瓣中度以上反流;右室舒张末容积指数>150 ml/m2 ;右室收缩末容积指数>70 ml/m2 ;右室射血分数180 ms;rvot瘤样扩张;与右心扩大有关的心律失常(室速、频发室早、房扑或房颤);(3)rvot肺动脉主干解剖学上合适,直径在16～22 mm(随着瓣右肾动脉狭窄膜支架的改进该标准在不断变化)
以上两种瓣膜支架使用时,在绝大多数情况下需要预先在rvot置入一个支架,以加强肺动脉支架牢固性,减少瓣膜支架的冲击力,从而减少瓣膜支架断裂的发生率[9]这两种瓣膜支架适用于rvot肺动脉瓣环内径在16～22 mm患者,绝大多数为tof置入人工血管通道的患者,对于rvot肺动脉瓣环内径大于22 mm,上述瓣膜支架并不能适用在早期,曾有学者对数个rvot扩张患者置入melody瓣膜支架,结果支架脱落发生率很高[10]一些学者开始着手于研发适合于伴有rvot扩张pr的瓣膜支架boudjemline及其同事[11]在部分试验病例中在较大rvot置入“漏斗减压”支架,然后在漏斗减压支架内置入瓣膜支肾动脉狭窄引起高血压架另外进行的研究是采用两端大、中间直径小的瓣膜支架,尚处于动物实验阶段[12]schievano等设计一种沙漏状的镍钛合金支瓣膜架,并用它为一位rvot内径35 mm患者成功实施ppvi术[13]
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3.2 肺动脉夹层
肺动脉管壁夹层通常发生在管壁有钙化病变及周围有疤痕组织的情况下,肺动脉夹层或者剥离是一种潜在的重大不良事件因此,手术前必须准备好外科手术急性血胸需紧急放置胸腔引流管和必要时进行带膜支架的植入以隔离破裂的肺动脉melody肺动脉置换系统在美国的研究中,发生肺动脉夹层破裂的报道为1.5%(2/136),其中1例患者进行了紧急外科手术,另1例患者则行带膜支架植入术[14]
3.6 其他并发症:支架堵塞肺动脉
支架位置放置过高,选锁骨 动脉狭窄择病例恰当,可使得支架瓣膜的裙部堵塞肺动脉,这时需要取出支架瓣膜术中操作尤其是推送输送系统时可能会损坏三尖瓣腱索引起三尖瓣反流,应注意不要暴力推送其他并发症还可能包括心包填塞、入路血管损伤、感染等,发生机制及处理同一般心导管室术
吊床效应是指静脉壁从支架上分离导致支架内再狭窄这种效应在早期melody肺动脉置换系统研究中曾有报道,一旦发生则需要通过外科手术取出置换的瓣膜但是改变了瓣膜设计之后,成功解决这类问题新设计的瓣膜和支架之间沿着静脉壁全程缝合,之后未再有相关报道[16]
3.4 吊床效应
目前比较成熟的ppvi器械系统有两种:medtronic公司的melody瓣膜系统和edwards公司的sapie锁骨动脉狭窄中医治疗n瓣膜,均属于球囊扩张介入瓣膜前者已经通过fda批准应用于ppvi手术,后者正在积极进行fda批准的ⅱ期名为compassion临床研究(national trials id nct)
冠状动脉狭窄是ppvi最严重的并发症,迄今为止报道的2例ppvi术中死亡均为瓣膜支架压迫冠状动脉所致复杂先天性心脏病或者右心室流出道异常的患者通常合并冠状动脉发育异常或者肺动脉流出道与冠状动脉位置异常在进行肺动脉瓣球囊成形术或经皮肺动脉瓣置换术过程中,可能导致冠脉动脉狭窄为了避免此类并发症,手术过程中需要使用测量球囊扩张肺动脉,同时予非选择性或选择性冠脉造影,观察冠状动脉与肺动脉毗邻关系及受压迫情况,以确保之后植入的瓣基底动脉中度狭窄膜支架不会压迫冠状动脉
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