医师视角高压氧治疗下肢动脉缺血再灌注
欧敬民，男，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。中国老年医学学会血管专业委员会全国委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员，上海市中西医结合学会介入专业委员会常务委员，上海市医患纠纷人民调解专家委员会委员。年6月于上海第二医科大学外科学专业，获博士学位,从事外科19年，目前主要从事血管外科专业，具有很强的解决疑难，危重血管外科疾病手术能力。每年独立完成各种血管手术近千例，治疗效果达到国内领先水平。于年赴澳大利亚Monash大学进修学习。已完成一项国家自然科学基金资助科研课题，作为负责人完成3项省部级科研项目和3项局级科研项目，在国内外期刊发表论文20余篇，SCI论文8篇，年进入上海交通大学百人计划。
作者：陈千益 费哲为 欧敬民 陈大伟
目的观察高压氧（HBO）治疗下肢动脉缺血再灌注损伤对患肢及肾功能的影响。
方法 将经腔内血管重建后的重症下肢缺血患者72例（80条肢体）随机分为HBO组和常规组，每组40条肢体。HBO组除接受高压氧治疗外，其它治疗措施两组完全相同。检测不同时间患肢血液内氧代谢、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酐（Cr）、pH值，测定踝肱指数（ABI），观察患肢情况。
结果 不同时间点HBO组的氧代谢水平、LDH、Cr、pH值及ABI与常规组相比差异有统计学意义（P0.05）。术后24h内常规组有5条患肢、HBO组有1条患肢出现筋膜室综合症行切开减压。
结论 下肢动脉缺血再通后，早期HBO治疗能显著提高氧含量，改善微循环障碍、抑制组织水肿，降低肾功能损害、促进肢体缺血后再灌注损伤的修复。
再灌注损伤；高压氧；血管重建；下肢动脉缺血
下肢动脉缺血可能造成肢体坏死，腔内血管重建已成为救治下肢动脉缺血的重要手段，而缺血后再灌注损伤可发生肢体筋膜室综合征、多器官功能衰竭，甚至危及生命。采取综合有效措施避免或进一步减轻缺血再灌注损伤具有重要的意义。研究表明高压氧（hyperbaricoxygen，HBO）能分化内皮细胞、改善组织缺血缺氧和微环境，可能减轻缺血再灌注损伤[2]。我们收集年1月至年12月间收治的下肢动脉缺血患者资料，旨在观察HBO对下肢动脉缺血再灌注损伤后患肢及肾功能的影响。
1资料与方法
1.1 一般资料
共例下肢动脉缺血患者，最终经腔内血管一期重建成功的患者72例（80条肢体），其中男48例，女24例，年龄57~79[平均（68±13）]岁。腔内球囊血管成形术入选标准：（1）根据Rutherford临床分级标准，有外科治疗指征；（2）膝下动脉的狭窄程度≥70％；（3）髂股动脉合并病变已经处理或者可以同期处理。排除标准：（1）不能接受X线的患者；（2）已有下肢缺血坏死，预期不能保肢或降低截肢平面；（3）晚期肿瘤患者或有严重心脑血管疾病患者；（4）合并的髂股动脉病变影响到膝下动脉血流，不能同期处理或者处理失败的患者；（5）严重心脑肾重要脏器疾病影响外科治疗和预后的患者。按患者收治的先后顺序随机分为两组（HBO组和常规组），每组40条肢体。其中HBO组除接受HBO治疗外，其它治疗措施两组完全相同。两组患者年龄、性别、病变范围、肢体缺血时间、病情程度、踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）比较差异无统计学意义（P0.05，见表1）。
1.2 治疗方法
1.2.1 腔内血管重建方法 近关节处的局限性病变和膝下动脉病变，采用单纯球囊成形治疗；对于主髂和股浅动脉病变较长、动脉硬化或钙化严重和闭塞性病变，行一期支架植入。1.2.2 抗凝治疗 术前口服阿司匹林75mg/d，术中肝素化U/kg，术后单纯口服硫酸氯吡格雷75mg/d或阿司匹林mg/d。1.2.3 术后常规处理 应用凯时（前列腺素E1，北京泰德制药有限公司）10μg静滴扩血管、维生素C5g减轻肌细胞水肿及清除氧自由基、20％甘露醇ml/12h静滴、5％碳酸氢钠ml碱化尿液及速尿20mg静推利尿消肿保护肾功能。
1.2.4HBO治疗 术后0h、5h和11h，HBO组患者送入医用HBO舱接受高压氧（kPa，氧浓度＞95％）治疗，每次60min。
1.3 观察项目 （1）术后1h、6h和12h，抽取患者患肢足背动脉血液，行血气分析检测患肢血液内氧分压（partialpressureofoxygen，PaO2）、氧饱和度（oxygensaturation，SaO2），同时作血清学检测，测量乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）、肌酐（creatinine，Cr）和pH值。（2）术后12h及24h，测定ABI。（3）术后24h内观察患肢情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析。正态分布资料以x－±s表示，两组间比较采用t检验，其中治疗前后比较采用配对t检验；多组间比较采用单因素方差分析ANOVA（方差齐性）及秩和检验（方差不齐）。非正态分布资料以中位数（M）表示，组间比较采用秩和检验（SNK-q检验），计数资料或等级资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法计算。P0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 生化检测变化 两组术后1h、6h、12h各时间点PaO2、SaO2、LDH、Cr、pH值有明显性变化（P0.05）；与常规组比较，HBO组各时间点PaO2、SaO2和血清pH值均增高明显（P0.05），血清LDH、Cr降低明显（P0.05）。见表2。
2.2ABI术后12h、24h两组患肢的ABI均升高（P0.05）；与常规组比较，HBO组升高更明显（P0.05）。见表2。
2.3 患肢情况 术后24h内常规组有5条患肢、HBO组有1条患肢出现筋膜室综合征，需行切开减压。
3讨论
肢体在缺血过程中，组织内有氧代谢变成无氧代谢，三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）减少，乳酸堆积，血管再通后各种细胞因子及炎症介质的释放引起缺血再灌注损伤。有报道显示再通术后20min就可出现不同程度的再灌注损伤，12h达高峰，25h后开始缓解，病程持续8~14d。轻者患肢肿胀、重者肢体坏死，同时大量毒素吸收会造成多器官功能的损害，甚至危及生命。
研究表明，HBO可以明显提高血液和组织液的氧含量和氧张力、降低无氧酵解，增强有氧氧化和能量代谢，进而改善局部缺氧状态。此外，HBO还具有清除氧自由基和炎症介质，防止脂质过氧化和过度炎症反应，减轻对细胞（膜）的损伤，从而改善细胞的水肿和细胞变性，减低血液黏度以及改善微循环，同时也能达到减轻肾功能损害的作用。术前患肢血液内PaO2、SaO2显著降低，呈现低氧代谢趋势，血清LDH、Cr值升高、pH值降低。而经HBO治疗后，HBO组患肢血液内PaO2、SaO2较常规组显著升高，说明高压氧有利于血液中物理氧以单纯扩散方式向炎症局部扩散，可以显著提高缺血组织的氧含量，从而改善组织缺氧，使血清LDH、Cr降低明显，pH值接近正常。由此可见早期HBO治疗对再灌注后肾功能保护起着非常重要的作用。
Wang等认为血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）可以使血管内皮细胞间隙增加，促进血浆蛋白和细胞因子等血液成分渗入组织间隙，导致恶性水肿；还可以使血管基底膜外露，吸引血小板和中性粒细胞黏附，形成微血栓，加重微循环障碍和炎症反应，形成筋膜室综合征。再灌注损伤与术前缺血时间及缺血程度相关，缺血时间越长及缺血程度越重，再灌注损伤的程度就越重。HBO可以下调VEGF的表达，有效抑制组织的水肿。同时，HBO还可以恢复细胞膜对水和电解质的正常运输功能，调节细胞内外的水和电解质平衡，改善微循环并减轻局部水肿，从而有效地阻断组织水肿和缺氧之间的恶性循环。与常规组比较，患肢再通后微循环改善明显，HBO组ABI值升高更明显（P0.05）；术后24h内HBO组仅有1条患肢出现筋膜室综合征，而常规组有5条患肢需要行切开减压，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。
综上所述，术后常规抗凝、扩张血管、清除氧自由基、碱化尿液及利尿消肿等处理，预防和减轻缺血再灌注损伤能起到较好的效果。而早期HBO可作为下肢动脉缺血再灌注损伤的有效辅助疗法。
原文摘录自heart.北京治疗白癜风哪里医院最好北京现在治疗白癜风多少钱
