下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断A
1.症状表现
间歇性跛行是患者就诊血管外科的最常见的原因之一。典型的间歇性跛行表现为行走后小腿乏力、酸痛，少数情况下疼痛或不适也可能出现在大腿或臀部。跛行症状在开始阶段可没有无明显规律，行走时间歇性发生，跛行距离基本相似，患者经过短暂的休息后，间歇性跛行的症状可以缓解并恢复行走；但随着病程进展，症状出现会更加频繁，跛行距离逐步缩短。.临床分级
根据跛行距离的长短以及平板运动试验的结果，可以对患者的缺血程度进行分级。见图1。
图1，间歇性跛行的临床分级和表现严重下肢缺血严重下肢缺血包括静息痛、缺血性溃疡或前足、足趾远端缺血性坏疽，表明肢体远端的灌注已经不能满足静息代谢的需要。
1.静息痛当下肢动脉病变发展、缺血程度加重时，静息状态下即使不行走也发生疼痛，称为静息痛。静息痛常常表现为烧灼样疼痛、不适冷感或者感觉异常，疼痛持续存在，经休息不能缓解，夜间可更加明显。
不同于静脉性疼痛，动脉闭塞性静息痛下肢抬高时疼痛加重，因为肢体远端失去了重力导致的血液灌注，患者常因疼痛保持一种固定的姿势，例如将下肢垂在床边以缓解疼痛。
.缺血性溃疡缺血性溃疡常表现为轻微的皮肤软组织损伤伴皮肤糜烂，其发生原因是组织血液灌流不足、缺氧和细胞增殖不足妨碍皮肤修复。非糖尿病患者动脉溃疡常表现为远端足部不能愈合的苍白、浅表皮肤病变，分布多集中于前足或足趾远端。
缺血性溃疡常伴有持续剧痛或烧灼痛，即使大剂量麻醉镇痛药仍然效果不佳，疼痛是严重慢性缺血性神经病变和皮肤感觉神经暴露于溃疡位置的共同结果。
3.缺血性坏疽当动脉闭塞程度继续加重、静息肢体血流量不足以维持细胞活力时，就会产生缺血性坏疽。坏死组织的范围取决了血流的灌注阈值。
坏疽患者最初可能会合并十分严重的疼痛，疼痛的原因不仅包括缺血性神经病变，同时也包括缺血性皮肤及皮下感觉神经损伤、骨髓炎以及上行性感染；随着缺血性坏死过程的发展，当神经和其他组织完全坏死时，疼痛可能反而减轻。
自然病程轻症ASO病程轻的下肢动脉硬化闭塞症患者可以无任何症状，如果危险因素得到有效控制、进行适当的运动锻炼、侧支循环建立良好，这种无症状的亚临床状态可以持续很久。
当病变逐渐加重、血流灌注逐渐减少时，大多数患者会出现典型的间歇性跛行症状。间歇性跛行的自然病程是跛行距离逐步减少。此时，如果危险因素可以得到很好的控制，间歇性跛行患者仍然很少会达到静息痛和溃疡、坏疽的程度。
重症ASO病程总体而言，每年大约会有1%-%的下肢动脉硬化闭塞症患者可能进展为严重肢体缺血。
严重肢体缺血常常见于重度跛行患者合并诱发因素（如足趾感染、外伤等），或者是那些需要胰岛素治疗的严重糖尿病患者、吸烟史较长或者初始ABI很低的患者，更可能进展为严重肢体缺血。但一旦出现严重肢体缺血症状，其自然病程会大大加速，截肢和死亡风险很高。
但需要指出的是，虽然严重肢体缺血患者似乎具有更严重的动脉闭塞病变，尤其是膝下动脉，但并不是所有的严重肢体缺血患者在发展为严重缺血之前都经历日益恶化的跛行阶段，有研究发现有0%-40%的严重肢体缺血患者之前并没有或只有轻微的跛行病史。
临床诊断体格检查体格检查非常重要。外周脉搏触诊最为直观，脉搏消失意味着近端严重狭窄或闭塞。两侧脉搏明显强弱不等也可能提示病理状态，需要进一步检查来明确病因。位于前足和足趾的溃疡是严重下肢动脉硬化闭塞症的一种表现，但位于内踝区域的溃疡则更多是静脉功能不全的表现。
ABI检查踝肱指数（ABI）是描述下肢动脉硬化闭塞症最简单、同时也是应用最广泛的无创检查方法。通过测量双侧踝部胫后动脉/胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值即为ABI。
一般认为ABI的正常范围为0.9-1.9。当出现动脉狭窄病变时，ABI下降。一般ABI在0.5-0.89提示存在单一节段动脉狭窄，而小于0.5时多表示多节段动脉狭窄。
ABI也与临床症状的严重程度相关，大部分伴有间歇性跛行的患者，ABI一般在0.5-0.9之间，但有时最高可达1.0，最低可达0.；伴有静息痛的患者ABI一般低于0.4，而那些有肢体坏疽的患者ABI常低于0.3。
上肢动脉病变也会引起ABI的异常，同时周围动脉疾病的硬化程度会导致无创血压的测量误差，严重钙化的动脉阻塞性疾病患者ABI甚至会异常升高，值得注意。
平板运动试验运动平板试验在下肢动脉硬化闭塞症的血管功能评估中应用较少，当其他评估手段难以区分真正的动脉跛行与假跛行、或两者兼而有之时，可以使用；同时运动试验还可以评价缓解症状药物治疗的治疗效果。其他检查彩色多普勒超声、增强磁共振成像、CT血管造影和动脉减影血管造影是用来确定动脉解剖学的影像学检查方法。
其中，多普勒超声是非侵袭性检查，而且不需使用有肾毒性造影剂，可以提供解剖学和血流信息；但超声对于流入段动脉（腹主动脉下段、髂动脉）、远端动脉的显示仍然存在局限性。因此，对于准备实施开放手术或经皮血管腔内介入治疗的患者，增强磁共振成像、CT血管造影和动脉减影血管造影仍然不可替代。
诊断与鉴别诊断从病史中获得的临床症状（间歇性跛行或静息痛等）以及患者动脉粥样硬化的危险因素可以提示诊断。
对症状的鉴别需要区分是血管性跛行还是其他原因导致的小腿不适。其中，最难鉴别的是腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄导致的神经根压迫性疼痛。
虽然神经压迫也可导致腿部在站立或行走时出现疼痛，并且有时候会产生很类似的跛行症状，但腰椎病变引起的神经性跛行通常包括放射痛（典型为从臀部、大腿外侧、小腿后外侧到足部），并且可以通过屈身行走解压神经组织来缓解疼痛。
当疼痛剧烈无法行走时，神经性跛行患者可以通过坐、躺等缓解脊柱压力的方式来减轻疼痛，而跛行患者通常需要通过停止、站立来等待肌肉血供恢复以缓解疼痛。
-END-往期回顾动脉粥样硬化的流行病学、病理生理和发病机制动脉粥样硬化的危险因素作者介绍VSW如您在「下肢动脉硬化闭塞症」的的临床诊疗方面
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