一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰
文章来源：
中国骨与关节外科杂志
文章作者：
李飞虎、陈国勇、谢恩、郝定均、吴起宁、樊勇、张振兴、刘世长
作者单位：
陕西中医药大学（李飞虎、陈国勇）
西安医院（谢恩、郝定均、吴起宁、樊勇、张振兴、刘世长）
目的：探讨一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效。
方法：回顾性分析年9月至年11月，我院采用一期后路手术方式治疗并获得较满意疗效的例腰骶段脊柱结核患者的临床资料。术前所有患者均行X线片，CT及磁共振检查，确定所有患者均为L4～S2范围内的腰骶段脊柱结核，所选取的例均有不同程度的神经功能障碍(Frankel分级分别为：B级3例，C级60例，D级54例)。手术方式为一期后路病灶清除植骨融合内固定术，并联合局部化疗方法，术前术后联合正规抗结核治疗。定期随访每间隔3个月一次，复查术后红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)，X线片评估结核活动情况及植骨融合情况，对比记录术前后手术患者的腰骶角变化。并在每次随访时对患者疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)以及Frankel分级进行重新评估。结果所有患者术后均获随访，随访时间10～21个月，平均(12.6±3.4)个月。术中术后无严重并发症发生，随访期间未发生术后结核复发病例。腰骶部前凸角度从术前平均(13.3±5.4)°恢复至术后3个月平均(25.4±5.2)°，末次复查平均为(24.1±4.9)°；ESR由术前的(46.33±19.98)mm/h下降至术后3个月的(12.12±3.56)mm/h和术后6个月的(10.06±2.50)mm/h；VAS评分由术前的(6.23±1.54)分减小至术后3个月的(1.92±0.86)分，术后6个月则为(0.53±0.51)分；术前及术后的腰骶部前凸角度、ESR、VAS评分变化差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后椎间隙骨性融合时间8～12个月，平均8.9个月，无内固定松动及断裂。末次随访时例均有不同程度的神经功能恢复，Frankel评分结果为：13例C级，36例D级，68例E级。
结论：对于腰骶部脊柱结核，在术前术后的积极抗结核药物治疗的辅助下，通过行一期后路病灶清除植骨融合内固定术是行之有效的治疗方案。
脊柱结核是最常见的累及骨骼的结核病(约占50%)[1]，更是全球最常见的脊柱感染。腰骶段脊柱结核较少，但由于该段解剖复杂，生理构造特殊，往往导致治疗难度加大。近年来脊柱后路减压的深入研究，解决了后入路术式的部分弊端，使单纯后入路术式日臻完善。脊柱手术入路繁多且差异较大，对比前路及前后路联合术式的繁多并发症[2]，我科通过对后入路术式的研究、对比和改进，拟报道本科经治并取得良好疗效的临床病例统计，讨论后路方法的可行性及优劣处。选取年9月至年11月，于我科住院的例腰骶段脊柱结核患者，行病灶局部化疗联合后入路手术治疗。疗效满意，总结报告如下。
资料与方法
一、纳入与排除标准
1.纳入标准：(1)经由影像学结果确定的L4～S2节段的腰骶部脊柱结核患者；(2)存在持续性腰背部疼痛、神经功能受损症状的患者；(3)有腰骶部骨质破坏，生理前凸角度丢失和(或)后凸畸形患者；(4)联合正规抗结核治疗，并经一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定术治疗的腰骶部脊柱结核患者。
2.排除标准：(1)跳跃式脊柱结核或受累椎体达3个以上者；(2)合并有严重骨质疏松症者；(3)椎体前方有较大脓肿生成者；(4)病灶扩散广泛，远处流注脓肿者。
二、一般资料
本研究共纳入例，其中男50例，女67例；均存在低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等结核全身症状；年龄22～51岁，平均37.3岁；病程2～6个月，平均3.2个月。术前疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)4～8分，平均(6.23±1.54)分；术前例Frankel分级分别为：B级3例，C级60例，D级54例。所有病例均有不同程度的生理前凸角度丢失和(或)后凸畸形。
三、影像学资料
X线检查提示所有病例均有不同程度的椎体楔形变，椎间隙破坏、变窄或消失(图1)；CT检查均可见椎体内骨质破坏、空洞形成；所有患者均行MRI检查，主要表现为与X线、CT相符合的椎体骨质破坏，并可见脊髓水肿。T1加权像呈低或高信号，T2加权高或混杂信号，所有患者均有椎旁脓肿形成，脓肿呈长T1/T2信号，形态不规则。其中7例可见病变侵及椎管。
四、治疗方法
1.术前治疗：完善手术相关检查评估病情。加强营养，纠正红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)、低蛋白血症等一般情况。另外，所有患者在围术期均接受常规抗结核治疗，时间≥2周，排除手术禁忌证。
2.手术治疗：全麻后取俯卧位，以病椎为中心取后入路正中切开暴露至包括病椎节段的上下关节突，置入椎弓根螺钉，固定病变节段间隙的上下椎体，进行适当撑开，恢复椎间隙高度及腰骶段生理曲度，存在后凸畸形者，予以轻压椎体复位，并辅以适当钉棒曲度，完成矫形固定。咬除病变阶段背侧的椎板，适当拨开硬膜囊及神经根，显露病变椎间隙，经椎间隙刮匙对病变椎间盘、坏死椎体部分、椎体两侧病变组织及脓肿进行清除。当脓腔较大时，在脓腔边缘抽吸清除脓液，不需要破坏整个结核脓腔壁，以防破坏正常组织导致脓腔扩散，使用过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗病灶。术中留取病变组织进行病理检查。清创结束后，过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗伤口。取良好减压骨块或自体髂骨，涂抹链霉素后置入病变椎间隙。放置引流管及伴行注药管[3]，数目根据脓肿破坏范围，从2～6根不等。注药管深度应达脓腔中下部。
3.术后处理及化疗：术后住院时间为7～14天，平均(8.2±1.7)天。术后每24h沿细管向病灶注入异烟肼注射液0.3g，待引流量＜60ml/24h时拔除引流管及细管。术后卧床4周，期间不间断行床上功能锻炼，后佩戴支具适当下床进行锻炼，术后6～7个月恢复正常生活。术后采用口服4SHRE/2～4HRE短程化疗[4-5]。停药指标：(1)结核中毒症状消失，局部无脓肿、疼痛及窦道形成；(2)ESR及C反应蛋白检查正常；(3)影像学检查结核病灶消失，植骨愈合[6]。
五、观察项目及结果统计学原理
定期以3个月为间隔进行复查，行ESR、X线及CT或MRI检查，并对患者进行VAS评分。所有数据采用SPSS22.0软件进行统计学分析，对术前、术后及末次随访时的腰骶角，术前、术后3个月及末次复查的VAS评分及ESR采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
本组例均获随访，随访10～21个月，平均(12.6±3.4)个月。所有患者手术均获成功，无严重并发症发生。无一例复发。术后出现伤口延迟愈合3例，于换药后2～3周内愈合。术后椎间隙骨性融合时间8～10个月，平均8.9个月，无内固定失败。
二、临床疗效评价
所有患者术后腰骶部生理曲度恢复较为明显，从术前平均(13.3±5.4)°恢复至术后3个月平均(25.4±5.2)°，末次复查平均为(24.1±4.9)°，术后腰骶角相比术前明显增大，生理曲度得到基本恢复，后两者与术前相比差异均有统计学意义(t＝18.36，P＜0.05)；同时，ESR的术后3个月以及末次复查结果与术前相比差异有统计学意义(t＝3.67，P＜0.05)；VAS评分术后3个月以及末次随访结果显示与术前差异有统计学意义(t＝6.74，P＜0.05)(表1)。术后所有患者均有不同程度的神经功能恢复，末次随访Frankel分级结果为13例C级，36例D级，68例E级。病例见图1。
讨论
一、腰骶部脊柱结核的病变进程及特点
在全球范围内，脊柱结核仍然是最常见的脊柱感染，结核分枝杆菌不但侵蚀软组织形成脓肿，且常常造成广泛的脊柱椎体受累，致椎体骨缺损、塌陷或严重畸形的形成，因此，手术通常是更值得考虑的治疗手段，现代脊柱结核外科治疗的目标包括：病灶清除、脊髓减压、矫正畸形、稳定脊柱和进一步保护脊髓[7]。目前来看，脊柱结核常常易引起严重的腰背部疼痛、脊柱畸形变、下肢神经损伤症状等一系列病理性症状，椎间隙变窄是脊柱结核的特征之一，严重时可侵及脊柱中后柱软组织，如椎间盘、纤维环、后纵韧带及椎旁软组织等受结核脓肿的侵蚀破坏，极易累及神经根甚至到达硬膜囊，故患者通常首发腰部疼痛，并伴随进行性加重的下肢神经损害症状，这往往是选择手术治疗的重要指征。脊柱腰骶段独特的三维解剖结构及其生物力学特点[8]，致使结核脓肿侵蚀后的椎体发生术后假关节形成，螺钉松动甚至脱出等并发症的发生率较高，使腰骶部结核的内固定很难达到理想疗效。表1患者手术前后ESR、VAS评分和腰骶段生理前凸变化情况
Tab.1ChangesofESR,VASandlumbosacralphysiologicalconvexbeforeandaftertheoperation
注：a腰骶段生理前凸为末次随访数据；b与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)
Notice:aThephysiologicalconvexangleofthelumbosacralsegmentisfromthelatestfollow-up;bComparedwithpre-operation,differenceswerestatisticallysignificant(P＜0.05)
二、腰骶部脊柱结核的治疗方法甄选
脊柱结核的治疗也包括多种手术方式。因90%以上的脊柱结核病变会累及椎体前中柱[9]，导致脊柱失稳甚至椎体塌陷；而后柱的存在使得脊柱结核通常会呈现一个反生理曲度的后凸畸形。因此，前路手术方式具有可在直视下操作的显著优点，使得病变组织的完全清除得以保障。但在结构较为特殊的腰骶联合部，结核脓肿的存在通常会造成椎体骨质疏松且侵蚀为蜂窝状，此特征常常致前入路手术方式难以获得稳固的内固定效果[10-11]。且由于腰骶部前方走行的髂总动脉及其分支的存在[12]，前路手术可能造成的术中并发症也较为严重。有学者报道腰骶部前路手术中3%的患者出现髂静脉撕裂[13]。Fantini等[14]报道在腰椎前路手术中并发大血管损伤的发生率为2.9%(10/)。
图1患者，女，26岁，L5～S1椎体结核并椎管内脓肿，双下肢不全瘫，马尾神经综合征。行后路手术a～d：术前X线、CT显示L5～S1椎间隙狭窄，L5、S1椎体骨质破坏，前中柱结构破坏，有死骨及空洞形成，腰骶角显著减小至约14°；e～f：术前矢状位T2加权磁共振成像扫描显示L5～S1椎旁及椎管脓肿形成并压迫硬膜囊及神经根；g～h：术后3个月X线片示L5～S1内固定位置良好，植骨块位置良好，椎间植骨融合
Fig.1Female,26-year-old,L5-S1vertebraltuberculosiswithintraspinalabscess,in数字化伍德灯北京中科白殿疯在哪里
